Dalla modernizzazione alla dualizzazione. Il percorso lineare del welfare italiano

Ci sono anni in cui i cambiamenti del welfare sono stati avviati da progetti di riforma organici e modifiche normative molto estese. In altri anni i cambiamenti sono stati determinati da una pluralità di fattori spesso non visibili e, soprattutto, non coordinati: interventi di carattere finanziario o disposizioni che determinano ritardi attuativi significativi e per certi versi confusi. In altri anni ancora, la direzione del cambiamento emerge chiaramente sebbene non sia annunciata da progetti di riforma organici, ma si riveli progressivamente con provvedimenti convergenti apparentemente secondari, ma che creano consapevolmente premesse e condizioni per sviluppi futuri di notevole portata.

Queste tre differenti tipologie di cambiamento le ritroviamo nell’evoluzione recente del welfare italiano.

Gli anni Novanta del secolo scorso costituiscono un buon esempio di cambiamenti indotti da progetti di riforma organici, penso in particolare all’aziendalizzazione dei servizi sanitari, alla riforma delle pensioni, alla riforma Treu del mercato del lavoro fino alla legge 328 del 2000 sul Sistema integrato dei servizi alla persona.

Gli anni successivi, quasi tutto il primo decennio del Duemila, sono anni in cui prevalgono “hidden types of change”, provvedimenti non visibili, parziali che determinano cambiamenti singolarmente non evidenti, provvedimenti spesso aggiuntivi rispetto alla legislazione vigente nel senso che non modificano esplicitamente il quadro normativo. In questi anni non è chiara, comunque, la direzione del welfare: prevalgono processi infiniti di rinegoziazione in quanto nessuna prospettiva di mutamento sembra avere una sufficiente base sociale e trovare un nuovo equilibrio tra i principali attori e nella distribuzione di risorse. Gli “hidden types of change” non hanno sostanzialmente modificato le norme, la struttura e gli obiettivi dei provvedimenti esistenti, sebbene abbiano profondamente indebolito la strategia complessiva esistente: hanno reso più difficile l’attuazione delle azioni più qualificanti, hanno cambiato i valori in gioco non riconoscendo la rilevanza di alcune dimensioni di vita, hanno semplificato le priorità e gli obiettivi. Ma ancora in questi anni non emerge una direzione di sviluppo chiaramente delineata.

Negli anni della crisi economica e finanziaria si avvia una nuova fase. Il quadro cambia profondamente, si riducono le risorse sulla base di ragioni economiche, ma in realtà non si tratta soltanto di assicurare la sostenibilità finanziaria del sistema. L’esigenza è quella di cambiare profondamente il welfare italiano secondo una direzione di sviluppo molto più chiara e obiettivi che risultano sempre meglio delineati e più estesamente condivisi. Le direzioni di sviluppo che progressivamente si consolidano intendono incidere stabilmente sulla legittimità di buona parte della domanda di servizi sanitari che le famiglie e le persone esprimono, ridurre progressivamente l’estensione della copertura sanitaria assicurata ai cittadini e indebolire progressivamente il principio universalistico che orienta il sistema sanitario italiano.

Il modello di rifermento delle trasformazioni auspicate da molte forze politiche e sociali è quello adottato da molte nazioni europee in cui il sistema pubblico convive con un sistema privato molto più dinamico di quello italiano e finanziato prevalentemente da fondi sanitari.

Quello che delineano numerose dichiarazioni pubbliche, numerose misure finanziarie e atti amministrativi, sono nuovi equilibri fra pubblico e privato ampiamente condivisi da una pluralità di soggetti pubblici e privati, enti previdenziali privati, fondazioni, associazioni sindacali. L’esigenza che emerge è quella di costruire una configurazione di welfare paragonabile ai welfare continentali europei abbandonando la tradizione familista del welfare italiano e superando le condizioni e le criticità storiche del welfare italiano.

  • bassi livelli di partecipazione delle donne al mercato del lavoro;
  • il ruolo centrale delle famiglie nella erogazione dei servizi;
  • un pubblica amministrazione particolarmente inefficiente;
  • il particolarismo nell’uso delle risorse pubbliche;
  • bassi livelli di protezione per la popolazione in condizione di povertà severa.

Lo sfondo che rende urgenti le trasformazioni è costituito dal crescente invecchiamento della popolazione e dalla crescita delle condizioni di non autosufficienza che producono effetti ritenuti non più sostenibili dal sistema pubblico. Il modello emergente recupera alcune scelte adottate in molte nazioni europee: l’esigenza di una profonda de-familiarizzazione delle prestazioni di cura e il rafforzamento del ruolo dei soggetti privati che storicamente hanno avuto in Italia un ruolo marginale. Altre trasformazioni che potrebbero consentirci di affrontare la transizione demografica (una maggiore integrazione con il sistema dei servizi alla persona, la revisione delle prestazioni di invalidità e di accompagnamento) e soluzioni organizzative e adempimenti che potrebbero accrescere la sua efficienza e promuovere il contrasto più efficace di fenomeni di corruzione sono ritenuti complessivamente secondari. Se poi lo sguardo si rivolge all’esterno del sistema dei servizi, si vede la leggerezza con quale molti soggetti pubblici e privati guardano alla “sostenibilità privata” degli schemi assicurativi e occupazionali, alla consistenza dei redditi delle famiglie italiane rispetto ai redditi di altre nazioni europee, alle piccole imprese che prevalgono nel tessuto produttivo e che sono ben lontane da ogni prospettiva di welfare aziendale, al capitale sociale che istituzioni sanitarie non attente alle relazioni di cura e alle risorse informali hanno dilapidato in questi anni.

In realtà lo snodo centrale di queste proposte di riforme è la spesa privata e l’out of pocket. L’OECD (2013) calcola che in Italia la spesa privata (schemi assicurativi, compartecipazioni alla spesa, pagamenti diretti da parte del paziente) ammonti a circa 30 miliardi di euro con una spesa pro capite pari a 451 euro e rappresenti il 20,4 per cento della spesa totale per la sanità. In Italia è particolarmente elevato il ricorso a prestazioni sanitarie pagate di tasca propria (out of pocket): solo il 5 per cento del totale della spesa privata è intermediato, ovvero coperto da assicurazioni di tipo integrativo o da strumenti simili, a fronte del 40 per cento della Germania e del 57 per cento della Francia e una media europea del 13,6 per cento.

Nella varie proposte di welfare integrativo emerge costantemente la preoccupazione non di ridurre la spesa per servizi sanitari sostenuta autonomamente dalle famiglie (molto più alta della media europea), ma di favorirne l’intermediazione assicurativa al fine di promuovere:

  • la costruzione di un sistema di assicurazione dai rischi di non autosufficienza fondato sulle assicurazioni, non sulla consistenza e sul coinvolgimento della rete familiare;
  • il welfare aziendale come modalità pressoché esclusiva di conciliazione tra vita familiare e vita lavorativa;
  • la riduzione dell’intervento del sistema pubblico alla cura delle condizioni più drammatiche in termini di povertà e di disabilità lasciando ad altri soggetti la cura delle persone con redditi e condizioni di vita meno severe;
  • un secondo pilastro pensionistico e sanitario solido e dinamico per affrontare la trasformazione demografica.

In realtà, al di là della retorica della modernizzazione, il modello emergente è un sistema sanitario dualizzato, in cui la maggioranza delle famiglie potrà contare su un sistema pubblico universalistico sempre meno efficiente e che garantisce una copertura dei rischi sempre meno estesa. Le famiglie con redditi e condizioni lavorative soddisfacenti potranno integrare le prestazioni pubbliche con assicurazioni private e con ulteriori benefici, il welfare aziendale, derivanti dalla loro posizione lavorativa. Le altre famiglie, invece, inevitabilmente potranno accedere in termini molto limitati alle prestazioni private.

In Italia storicamente la dualizzazione del welfare ha riguardato essenzialmente soltanto due ambiti d’intervento: la protezione dalla perdita del lavoro e il sistema pensionistico. Per quanto riguarda il mercato del lavoro le protezioni sono state sempre molto differenziate tra gli insiders – i dipendenti pubblici, i lavoratori delle grandi imprese ed alcuni settori dell’industria – e dagli outsiders– gli occupati in piccole imprese, nel settore edile, nel commercio, una parte considerevole di lavoratori autonomi – che ricevano misure di sostegno in caso di disoccupazione molto basse. Il sistema pensionistico non ha svolto storicamente una funzione redistributiva e si è limitato a riproporre queste distinzioni differenziando significativamente le prestazioni economiche garantite e avvantaggiando le categorie occupazionali più protette dai rischi di disoccupazione.

Ora la dualizzazione diventa un principio sulla base del quale si riorganizzano tutti gli ambiti di vita di una società (il sistema dei trasporti, gli spazi urbani, lo sviluppo economico) e si costruisce una società dinamica e moderna, senza alcuna preoccupazione sulle troppo estese disuguaglianze che inevitabilmente contribuisce a creare.

Remo Siza è senior consultant di un società internazionale

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