Disuguaglianze sociali e copayment sui farmaci

Il punto del copayment sui farmaci e le ipotesi di lavoro

Negli ultimi anni in Italia la spesa farmaceutica delle famiglie ha subito un rallentamento. I dati ISTAT (2011) mostrano che a partire dal 2008 la spesa pro-capite1 in medicinali (costo del farmaco più ticket) si è ridotta del 12%, passando da circa 33 euro nel 2007 a circa 29 euro nel 2010. La crisi economica che ha investito anche il nostro Paese si è innestata in un contesto in cui, a partire dal 2007, la richiesta ai cittadini di compartecipazione ai costi della sanità (e dunque anche dei farmaci) è andata aumentando. Si è infatti assistito a un innalzamento dei ticket richiesti per l’acquisto dei farmaci che si è tradotto in un incremento del loro peso sulla spesa in medicinali delle famiglie, passata nel periodo 2006-2010 dal 3,4% al 7,7% (OSMED, 2010).

Sono sostanzialmente due gli scopi per l’introduzione di forme di partecipazione ai costi. Il primo riguarda il problema del moral hazard. Attraverso la compartecipazione si vorrebbero rendere gli utenti dei servizi più responsabili economicamente dei propri comportamenti. Il secondo obiettivo è strettamente connesso al continuo aumento dei costi dei servizi sanitari (Gabriele e Raitano, 2009), che ha comportato la necessità da parte dello Stato di raccogliere maggiori risorse per finanziare il sistema sanitario e mantenere l’equilibrio di bilancio. Ne deriva che se lo scopo è quello di ridurre i costi a carico dello Stato, allora il copayment si dimostra una soluzione accettabile. Le cose stanno diversamente se la compartecipazione è valutata anche per le conseguenze in termini di uguaglianza delle opportunità nell’accesso alle prestazioni sanitarie per i cittadini-utenti e, più in generale, sulle condizioni di salute degli individui.

La ricerca sociologica ha messo in luce che l’incremento dei costi che devono sopportare gli utenti ha ripercussioni più significative sugli strati più deboli della popolazione (France et al., 2005; Parker e Wong, 1997). D’altra parte, la domanda più frequente di salute viene proprio dai soggetti socio-economicamente più vulnerabili, ad esempio parte degli anziani (Dalstra et al., 2006; Lucchini, 2007). Dunque, un’efficace ed efficiente politica di compartecipazione ai costi dovrebbe riuscire a limitare i fattori di distorsione legati alla richiesta di prestazioni superflue, senza ostacolare l’accesso al sistema di coloro che delle cure mediche hanno bisogno.

Lo studio dell’impatto del copayment è ulteriormente complicato da due fattori. Il primo è che la spesa farmaceutica territoriale a carico del SSN mostra un’evidente eterogeneità tra le Regioni. Il secondo rimanda invece al differente impatto che si osserva sui diversi gruppi sociali che si trovano a dover affrontare un aumento dei costi per poter comperare i medicinali.

L’andamento della spesa in farmaci in Italia

I dati analizzati derivano da due fonti, l’Indagine sui consumi delle famiglie italiane dell’ISTAT (in cui non è possibile distinguere la spesa sostenuta in medicinali da quella in ticket), e i dati aggregati di OSMED sulle entrate relative ai ticket sui medicinali delle diverse regioni italiane. L’analisi prende come riferimento il 2001, anno in cui i ticket sui medicinali furono eliminati in tutta Italia, così che il 2001 diventa un anno di benchmark rispetto alle politiche sanitarie degli anni successivi (in cui il ticket fu reintrodotto nelle diverse Regioni seppure in modo differenziato)2.

Secondo entrambe le serie, OSMED ed ISTAT, la spesa privata in medicinali complessiva pro capite è rimasta sostanzialmente stabile con una leggera diminuzione negli ultimi anni (la correlazione tra le due misure è 0,69). Dai dati OSMED si vede che in realtà la diminuzione della spesa in farmaci è di segno opposto all’andamento della spesa pro capite in ticket.

Come detto, le Regioni hanno perseguito strategie differenti nel determinare le quote di ticket, pertanto si sono approfonditi tre contesti regionali rappresentativi di tre modelli regionali, che possono essere usati come sintomatici delle diverse politiche sanitarie attuate a partire dal 2001. Il primo modello, definito del “go&stop” (Lombardia, Piemonte, Puglia e Veneto) è caratterizzato dal contenimento del ticket fino al 2008, anno dopo il quale si registra un incremento seppur lieve. Un secondo modello, definito dello “stop&go” (Abruzzo, Basilicata, Campania e Lazio) ha visto l’applicazione di un ticket piuttosto elevato negli anni immediatamente successivi al 2001 e poi un andamento conservativo dello stesso, senza drammatiche impennate negli ultimi anni. Il terzo modello, definito del “contenimento” (Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Marche, Sardegna, Toscana, Trentino Alto Adige e Umbria), invece è caratterizzato inizialmente da un sostanziale contenimento del ticket a cui ha fatto seguito un’esplosione negli ultimi anni, in particolare a partire dal 2006. Sono escluse da questa classificazione le Regioni i cui percorsi non sono facilmente assimilabili (la Calabria, il Molise, la Sicilia e la Liguria).

Per ognuno dei tre modelli appena descritti si è deciso di approfondire le analisi su un unico caso regionale: la Lombardia, la Toscana e la Campania.

Analisi delle disuguaglianze nella spesa in farmaci nelle famiglie italiane

Il primo passo è stato quello di mettere in relazione l’andamento del copayment nelle tre regioni selezionate con la spesa in medicinali sostenuta dalle famiglie italiane ivi residenti. L’indicatore della ricchezza familiare è identificato dai decili delle distribuzione dei consumi equivalenti3. È stato impiegato un modello di regressione (OLS) in cui siamo interessati a stimare l’associazione tra il decile di reddito e la spesa in medicinali indicizzata al 2010, tenendo sotto controllo alcune caratteristiche socio-demografiche della famiglia in quanto associate a peggiori condizioni di salute e quindi ad una maggiore spesa sanitaria: il genere e l’età della persona di riferimento4, la presenza di anziani (oltre i 74 anni), la presenza di bambini (fino a 6 anni) e le dimensioni della famiglia (i valori sono già pro capite ma la dimensione familiare potrebbe esercitare ulteriori effetti di scala).

Innanzitutto, come era lecito attendersi, la maggior parte delle famiglie tende a spendere di più rispetto alla categoria di riferimento. D’altro canto, le famiglie dei decili più poveri tendono sostanzialmente a mantenere la stessa cifra di spesa nel tempo: leggermente più bassa in Toscana e in Campania, e più alta in Lombardia. Se si guarda al decile più basso, le variazioni di spesa in farmaci nel corso del decennio analizzato sono praticamente nulle in tutte le Regioni. Occorre ricordare che verosimilmente le esenzioni dai ticket previste in tutte le regioni, pur in modalità anche sensibilmente differenti, dovrebbero favorire proprio questa fascia di popolazione.

Un ulteriore passo nell’analisi è stato quello di provare a descrivere in che misura nel corso del tempo e nelle diverse Regioni si sia assistito a un cambiamento nel differenziale di spesa tra le famiglie appartenenti ai diversi decili di reddito e se il mutamento sia in qualche modo associato alla variazione nell’importo del ticket.

A questo scopo, sono state costruite trenta variabili, ossia una per ogni anno nelle tre Regioni, a partire dai decili di reddito, così da combinare sia la dimensione territoriale che temporale, che sono poi state inserite in un modello di regressione lineare. I valori stimati sono stati posti in relazione con il peso del ticket in percentuale sulla spesa in farmaci nello stesso arco temporale.

Sembra si possa affermare che nelle tre Regioni analizzate, pur con alcune differenze degne di nota, le famiglie più povere siano meno esposte al ticket poiché più frequentemente esenti, lasciando dunque immutata nel tempo la loro spesa in medicinali. Le famiglie non povere invece asseconderebbero maggiormente il ciclo economico tagliando la spesa in farmaci via via che questa diventa più onerosa anche a causa di ticket maggiorati.

Discussione e conclusioni

Le analisi hanno mostrato che la quota di spesa dovuta ai ticket è aumentata negli ultimi anni a fronte di una sostanziale tenuta della spesa complessiva in medicinali.

L’analisi dei consumi ha invece evidenziato che esiste un netto gradiente tra la ricchezza familiare e la spesa in medicinali5. Le famiglie più povere, a parità di caratteristiche socio-demografiche, tendono a spendere meno in farmaci delle famiglie più benestanti. È stato anche osservato che la spesa pro capite rimane simile nel periodo considerato per le famiglie appartenenti al decile più povero, e al contrario, sono coloro che appartengono ai decili superiori a variare i livelli di spesa nel tempo.

Le tre Regioni prese in esame, Lombardia, Toscana e Campania, mostrano storie diverse, per quanto riguarda sia la spesa in medicinali che la quota del ticket applicata nel corso del tempo. D’altra parte, però, sembra simile l’effetto che l’incremento del copayment ha sulla disuguaglianza, al di là di specificità regionali. Sembrerebbe che nel periodo precedente la crisi economica, a una maggiore richiesta di compartecipazione ai costi abbia fatto seguito una crescita delle spese in farmaci più accentuata per le famiglie più ricche. Al contrario, dopo l’esplosione della crisi nel 2008, l’aumento del copayment ha visto una riduzione del differenziale di spesa tra le famiglie appartenenti a decili più alti e quelli più bassi.

Le nostre analisi suggerirebbero quindi un effetto parzialmente positivo dell’applicazione del ticket, in termini di equità e di maggiori incassi per il sistema sanitario. Tuttavia, occorre considerare che negli ultimi anni i costi di compartecipazione sono aumentati progressivamente. In tal senso, parrebbe che l’innalzamento del ticket si sia ripercosso negativamente anche sui consumi delle famiglie socio-economicamente vulnerabili, ossia quelle famiglie appena sopra il decile più povero. Ciò costituirebbe naturalmente un elemento di allarme sociale. In un periodo di crisi economica, il rischio di non essere in grado di far fronte all’acquisto di farmaci necessari potrebbe coinvolgere anche una parte delle famiglie fino ad ora non toccate dal problema.

Note

1. Si tratta della spesa pro capite equivalente a prezzi costanti del 2010. Con l’espressione spesa equivalente si indica la spesa per consumi di famiglie di diversa ampiezza resa equivalente a quella di una famiglia di un solo componente tramite dei coefficienti correttivi secondo la scala di equivalenza utilizzata dall’OECD.

2. Nel 2001 la Legge n. 388, 23 dicembre 2000 ha abolito il copayment, per poi lasciare qualche mese dopo, con una nuova legge, la n. 405, 16 novembre 2001, la possibilità alle regioni di adottare le strategie ritenute più opportune.

3. Le famiglie sono equivalenti nei consumi secondo la scala OECD modificata. Questa scala assegna il valore 1 al capofamiglia, 0,5 ad ogni membro addizionale adulto e 0,3 a ogni bambino.

4. Secondo la definizione ISTAT la persona di riferimento è: “L’intestatario della scheda anagrafica (corrisponde al vecchio concetto di capo famiglia) e rispetto al quale sono definite le relazioni di parentela”. (ISTAT, Glossario statistico).

5. Purtroppo i dati a disposizione non permettono di tenere nella giusta considerazione i diversi carichi di patologie e disabilità delle famiglie, in modo da associare direttamente i bisogni di cura alla spesa farmaceutica.

Bibliografia

Dalstra JAA, Kunst AE, Mackenbach JP. A comparative appraisal of the relationship of education, income and housing tenure with less than good health among the elderly in Europe. Social Science & Medicine. 62(8): 2046-2060,2006

France G, Taroni F, Donatini A. The Italian health-care system. Health Economics. 14: 187-202 2005

Gabriele S, Raitano M. Invecchiamento, salute, spesa sanitaria e di cura in Italia. Studi e Note di Economia. 3: 541-569, 2009

ISTAT. Indagine sui consumi delle famiglie. ISTAT, Roma, 2011

Lucchini M. Il gradiente sociale nelle disuguaglianze di salute nell’anzianità. In Tognetti Bordogna M. (a cura di): I grandi anziani tra definizione e salute. FrancoAngeli, Milano, 2007

OSMED (Osservatorio Nazionale sull’Impiego dei Medicinali). L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto nazionale anno 2011. Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 2012

Parker SW, Wong R. Household income and health care expenditures in Mexico. Health Policy. 40: 237-255, 1997

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