Fra sostenibilità finanziaria e social innovation

I cambiamenti delle politiche sanitarie sembrano principalmente orientati dall’esigenza di assicurare la sostenibilità complessiva del sistema rispetto ad una crisi demografica ritenuta travolgente, all’invecchiamento della popolazione e alla crescita delle condizioni di non autosufficienza. Gli effetti sulle relazioni sociali della lunga crisi economica sono considerati meno rilevanti nell’orientare trasformazioni e per promuovere un rapporto differente con i cittadini. Ogni scarto tra l’operare quotidiano dei servizi e le esigenze che esprime una quota crescente di popolazione è osservato in termini di sostenibilità finanziaria, di risorse che non è più possibile incrementare, con ben poca attenzione alle severe criticità che stanno emergendo nel tessuto delle relazioni sociali.

L’indagine delle Commissioni riunite Bilancio e Affari Sociali della Camera dei Deputati si muove in questa direzione. Nel documento conclusivo si afferma che “nei Paesi a economia avanzata, a partire dal 2000, si è assistito ad una crescita sostenuta della spesa sanitaria. Si tratta di un incremento determinato da una pluralità di fattori quali le dinamiche di invecchiamento della popolazione, i mutamenti del quadro epidemiologico, i costi delle tecnologie sanitarie, la mobilità transnazionale e le aspettative dei singoli”.

L’incremento dell’efficienza del sistema sanitario è perseguita incentivando “la sanità integrativa costituita da fondi integrativi, polizze assicurative, collettive e individuali, attraverso una maggior defiscalizzazione, i cui oneri per l’erario troverebbero compensazione nella minor pressione che la polizza sanitaria può determinare sulla richiesta di prestazioni pubbliche”.

In questo documento, le relazioni sociali e le condizioni reali di vita delle famiglie italiane sembrano sfuggire quasi del tutto oppure emergono come comportamenti opportunistici nel pagamento dei ticket sulle prestazioni sanitarie o nel passaggio di ruolo dal paziente acuto al paziente cronico.

Non stupisce, pertanto, che non si parli di social innovation come comunemente viene intesa, come idee e progetti di cambiamento che propongono nuovi strumenti organizzativi, modelli, servizi capaci di soddisfare bisogni sociali e, insieme, creare nuove relazioni tra le persone, nuovi ambiti collaborativi e la mobilitazione di reti sociali di supporto. Empowering people, driving change, per citare il titolo di un rapporto fondamentale sulla social innovation: in questa direzione si possono trovare nuove risposte alle criticità emergenti nelle politiche sanitarie. Nel documento, invece, l’innovazione a cui si fa riferimento è ancora quella tecnologica e quella dei farmaci per assicurare una maggiore rapidità e omogeneità nell’accessibilità ai prodotti innovativi.

I processi di cambiamento che il documento auspica si fondano su presupposti molto deboli, non tengono conto che la crisi economica e finanziaria ha cambiato profondamente la condizione di vita delle famiglie italiane e le loro attese, le loro esigenze di prestazioni pubbliche: ha impoverito le famiglie italiane riducendo notevolmente le possibilità di una sanità integrativa e ha moltiplicato a dismisura le condizioni per lo sviluppo di una medicina difensiva.

Da una parte, la crisi ha incrementato fortemente l’incidenza della povertà:

  • in cinque anni (dal 2007 al 2012) il numero degli italiani in condizione di povertà assoluta è raddoppiato: da 2,4 milioni a 4,8 milioni. In termini percentuali è cresciuto dal 4% del 2007 all’8% del 2012;
  • la persistenza della povertà (costituita dalle persone che rimangono in povertà per almeno tre anni) è ora in Italia fra le più elevate in Europa.

Dall’altra, ha avuto degli effetti molto pesanti sulla generalità della popolazione. La società italiana non è caratterizzata soltanto da un’incidenza molto alta della povertà più severa, ma dal diffondersi di una condizione sociale di impoverimento che coinvolge buona parte della classe media e della classe operaia.

Nel 2012, gli individui in famiglie gravemente deprivate, cioè famiglie che presentano quattro o più segnali di deprivazione su un elenco di nove (1), rappresentano il 14,3 per cento del totale in crescita rispetto all’11,2 per cento dell’anno precedente e con un’incidenza più che doppia di quella registrata solo due anni prima (6,9 per cento nel 2010). Inoltre, le persone che vivono in famiglie deprivate (quelle con tre sintomi di disagio economico), in condizione di deprivazione meno severa, raggiungono un quarto del totale (24,8 per cento), rispetto al 16 per cento del 2010.

Continua a crescere in modo consistente la quota di individui che dichiarano di non potersi permettere un pasto adeguato (cioè con proteine della carne, del pesce o equivalente vegetariano) almeno ogni due giorni (16,6 per cento), quota triplicata in due anni. Questo dato è confermato dalla riduzione in termini di quantità e/o qualità del consumo di carne o pesce da parte delle famiglie (rispettivamente dal 48,3 per cento del 2011 al 57 per cento del 2012 per la carne e dal 50,1 al 58,2 per cento per il pesce). Le persone, inoltre, che affermano di non poter riscaldare adeguatamente l’abitazione (21,1 per cento) sono raddoppiate in due anni e coloro che dichiarano di non potersi permettere una settimana di ferie in un anno rappresentano ormai la metà del totale (50,4 per cento rispetto al 46,7 per cento del 2011). Gli individui che vivono in famiglie che non possono sostenere spese impreviste pari a 800 euro raggiungono il 41,7 per cento (erano il 38,6 per cento nell’anno precedente, nel 2004 erano il 27,4%).

La distanza delle politiche sanitarie si misura anche ad altri livelli: nell’incapacità di promuovere servizi territoriali realmente vicini alle esigenze delle persone, di costruire fiducia e relazioni collaborative, di contrastare il degrado e l’abbandono che si consolidano in parti significative della società italiana. La debolezza di ogni regola e di ogni processo integrativo sembra determinare quasi una fuoriuscita del sociale dal mondo delle istituzioni e il diffondersi di un individualismo sempre meno funzionale, non regolato e non facilmente governabile, che alimenta una sanità difensiva, rende difficile ogni processo collaborativo e ogni programma di responsabilizzazione nell’uso di farmaci e servizi. Gli impoverimenti diffusi e le difficoltà economiche e occupazionali creano le condizioni per una crescita di queste forme di individualismo e, allo stesso tempo, i modi di vita emergenti accentuano i rischi sociali di una crescita di povertà e deprivazione e diminuiscono le capacità di intervento delle istituzioni.

La crisi sociale a cui intendo riferirmi riguarda modi di vita e quel processo che Parsons prima e successivamente Beck hanno definito “individualismo istituzionalizzato”, si riferiscono cioè alla competizione individuale regolata e ad un individualismo disciplinato che sono alla base delle società moderne occidentali e che si ritiene che contribuiscano in modo decisivo allo sviluppo economico di una nazione.

La crisi economica ha prodotto dei cambiamenti profondi in comportamenti individuali che sul finire degli anni Novanta e nei primi anni del Duemila sembravano oramai consolidati e inarrestabili: la ricerca di una realizzazione personale, l’allentarsi dei legami familiari, l’esigenza di scegliere la propria vita, la crisi dei sistemi collettivi, la mobilità di luoghi di vita e di lavoro come scelta in parte intenzionale. In quegli anni è cambiato profondamente il tessuto delle relazioni sociali della società italiana per l’emergere di processi molto estesi che hanno fortemente indebolito la convivenza familiare e buona parte delle identità e delle appartenenze collettive: ognuno deve costruire da solo le risposte alle nuove dinamiche del mercato del lavoro, alle esigenze di mobilità, di flessibilità e sempre meno può contare su appartenenze e protezioni collettive. La scelta di una sanità integrativa, differenziata cresce bene in questo clima culturale.

In altre nazioni europee questo processo si è manifestato nella prima metà degli anni Novanta e in termini più strutturati e diffusi. Beck ha definito individualizzazione queste dinamiche di affrancamento dalle tradizioni e dai legami collettivi e ha affermato che questi processi insieme alla globalizzazione hanno trasformato radicalmente i fondamenti della vita comune. Con esso Beck non intende indicare soltanto una scelta del singolo, ma soprattutto un carattere centrale della società moderna, la necessità di sviluppare un proprio progetto di vita staccandosi da identificazioni collettive, di autorealizzarsi perseguendo autonomamente interessi economici, ma anche progetti affettivi costruiti però autonomamente e con un proprio spazio. Per alcuni aspetti, negli anni che precedevano la crisi, in parti significative della società italiana sembrava emergere il processo che Parsons aveva definito “individualismo istituzionalizzato”, un individualismo orientato da norme e valori, che non era esposto ad eccessivi rischi sociali, fortemente auspicato dalle istituzioni economiche e da una parte considerevole della classe dirigente; l’individualismo di chi compete in forme relativamente ordinate rispettando sostanzialmente le nuove regole del gioco e le istituzioni che con il suo dinamismo contribuisce a creare.

Negli anni che precedevano la crisi economica si pensava che tutti potessero costruire autonomamente la propria crescita personale, ottenendo vantaggi e gradi di libertà superiori a quelli che sarebbe stato possibile ottenere in una società statica nella quale, invece, gli individui sono costretti negli ambiti definiti dalla tradizione e dalla consuetudine, in relazioni stabili non modificabili nel breve termine.

La crisi economica ha accentuato tutte le ambivalenze e i rischi sociali dei processi di individualizzazione. La crisi, per una quota molto estesa di popolazione ha cambiato profondamente le possibilità di progettare e costruire il proprio futuro, la fiducia su ogni iniziativa pubblica. Queste condizioni non hanno coinvolto soltanto la parte più povera della società italiana – le persone non affidabili né come lavoratori né come consumatori – per le quali ogni processo di individualizzazione ha significato fratture e impoverimenti. Ciò che è rapidamente cresciuto è un individualismo sempre meno integrato che orienta una parte considerevole di classi medie e dei cosiddetti ceti popolari, e dei componenti più giovani di queste famiglie, un individualismo che sempre meno assicura collaborazione, responsabilità sociale nell’uso di risorse, che difficilmente si mobilita per progetti di salute, nell’uso delle risorse, che rende crescentemente conflittuale ogni processo curativo.

Nota

I nove sintomi di disagio sono: i) non poter sostenere una spesa imprevista di 800 euro, ii) non potersi permettere una settimana di ferie all’anno lontano da casa, iii) avere arretrati per il mutuo, l’affitto, le bollette o per altri debiti come per esempio gli acquisti a rate; iv) non potersi permettere un pasto adeguato ogni due giorni, cioè con proteine della carne o del pesce (o equivalente vegetariano); v) non poter riscaldare adeguatamente l’abitazione; non potersi permettere: vi) una lavatrice vii) un televisore a colori viii) un telefono ix) un’automobile

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