I dilemmi del settore sanitario

Introduzione

“La sostenibilità futura dei sistemi sanitari nazionali, compreso il nostro di cui andiamo fieri, potrebbe non essere garantita se non si individueranno nuove modalità di finanziamento per servizi e prestazioni”. Questa frase, pronunciata da Mario Monti nel dicembre 2012, ha risvegliato il dibattito sulla sfida che il nostro sistema sanitario deve affrontare e che da tempo è al centro di riflessioni, studi, dibattiti nella comunità scientifica e tra gli operatori della sanità.

In questo particolare momento storico, i valori fondanti del nostro sistema sanitario, che ha portato l’Italia ad avere ottimi risultati in termini di accesso ai servizi e di esiti sulla salute – a fronte di un impegno economico inferiore a quello di molti altri paesi dell’area OCSE, rischiano di essere intaccati. Le recenti manovre hanno previsto tagli ai fondi per il Servizio Sanitario Nazionale che arrivano a raggiungere nel 2014 un valore pari a circa mezzo punto di Pil. L’effetto complessivo di tali pesanti restrizioni non può che gravare sulle persone più fragili, alle quali non è più possibile garantire quelle forme di assistenza che, pur con qualche difficoltà, hanno costituito una risposta alle loro esigenze più gravi. A questo si aggiunge il rischio di una progressiva demotivazione degli operatori sui quali ricadono condizioni di lavoro sempre più pesanti e sui quali grava l’odiosa “responsabilità” di negare (o rinviare) l’assistenza alle persone che accedono ai servizi. Tutto questo in un settore che, secondo la Corte dei Conti, è già stato oggetto della “più avanzata e più completa esperienza di quello che dovrebbe essere un processo di revisione della spesa” (Corte dei Conti, 2012).

Da qualche anno, soffia un vento insidioso nei confronti del servizio sanitario nazionale, un vento che guarda al “terzo pilastro”, ovvero alle forme integrative di finanziamento privato, come l’unica soluzione al problema della sostenibilità economica del sistema, in risposta alla crisi della finanza pubblica e, più in generale, alla crisi economica. D’altro canto è noto che gli “oppositori del welfare state non sprecano mai una buona crisi” per favorire lo sviluppo del mercato della salute e indebolire il sistema pubblico, al di là di ogni reale interesse della collettività1. Il che è vero soprattutto in un contesto – quale quello italiano – dove il mercato è complessivamente meno sviluppato che in altri paesi (l’Italia spende oltre due punti di Pil in meno di Francia e Germania, cioè oltre 30 miliardi di euro in meno all’anno) e la finanza pubblica è talmente disastrata da rendere poco probabile un aumento dei finanziamenti pubblici, almeno nel breve periodo. Di qui i ripetuti richiami alla difficile sostenibilità del sistema pubblico, quasi che un sistema privato potesse sicuramente costare di meno (Dirindin, 2012).

Il rischio è che, di fronte alle gravi difficoltà economiche, siano sacrificati i principi di fondo che il nostro sistema di tutela della salute ha da tempo adottato. È più semplice tagliare intere aree di intervento o rinviare a complesse riorganizzazioni dei servizi, piuttosto che intervenire puntualmente sulle tante, piccole e grandi, inefficienze e inadeguatezze che si celano all’interno di un sistema le cui fondamenta e la cui funzionalità vanno comunque riconosciute e preservate. La crisi non può diventare la giustificazione di un rovesciamento dei principi. Al contrario, la crisi può diventare una potente occasione per impegnarsi a liberare energie e risorse (da destinare a migliorare l’offerta di servizi e reggere l’impatto delle ristrettezze) e per trovare il coraggio di intraprendere quelle azioni, da tempo attese, indispensabili per superare in alcune realtà territoriali le storiche debolezze che gravano su una parte dei cittadini del nostro paese. L’obiettivo è coerente con le evidenze internazionali che mostrano l’Italia fra i primi posti nell’area OECD quanto a performance complessiva del settore sanitario (anche in termini di efficienza) ma confermano l’esistenza di ulteriori margini di miglioramento.

In tale contesto, il problema della sostenibilità non può essere affrontato solo dal punto di vista economico. Iniziamo quindi con un breve approfondimento sulla nozione di sostenibilità.

La nozione di “sostenibilità”

La nozione di “sviluppo sostenibile” è stata introdotta per la prima volta nel 1987 nel “Rapporto Brundtland”, della Commissione mondiale sull’ambiente e lo sviluppo (WCED), con riferimento a «uno sviluppo che soddisfa i bisogni del presente senza compromettere la possibilità delle generazioni future di soddisfare i propri bisogni». Come si può notare, già in tale definizione, sebbene si riferisca all’ambiente, si richiama il tema del benessere delle persone e, quindi, di tutte quelle componenti (compresa la salute) necessarie al raggiungimento di questo scopo, in un’ottica di responsabilità verso le generazioni future.

La preoccupazione per la sostenibilità ambientale, scaturita dalla preoccupazione per il progressivo esaurimento delle risorse del pianeta, sta assumendo posizioni estremamente variegate: dal radicalismo più estremo alle tendenze più conservatrici, ispirate alle tradizioni locali. Su livelli intermedi si situano una miriade di posizioni che cercano di coniugare da un lato la preoccupazione per una crescita incompatibile con il futuro della terra e dall’altro la difficoltà dei paesi più sviluppati a rinunciare ai livelli di benessere e di comfort acquisiti.

Di sostenibilità si parla ormai nei più svariati ambiti: dall’economia all’agricoltura, dalla salute all’energia. Anche il recentissimo Rapporto “Il benessere equo e sostenibile in Italia”, stilato dall’Istat (2013) e dal Cnel testimonia la necessità di identificare indicatori che, seppur perfettibili, aiutino a capire quanto siano sostenibili le scelte effettuate nei diversi ambiti della vita, in un contesto socioeconomico particolarmente critico come quello attuale.

In ambito sanitario, parlare di sostenibilità rimanda immediatamente alle implicazioni economiche richieste per il funzionamento del sistema. Vi sono però altre implicazioni che non andrebbero trascurate. In primo luogo quelle ambientali, che attengono al rapporto tra evoluzione del settore sanitario e ambiente. Il continuo sviluppo della rete di servizi per la tutela della salute, anche sostenuto da un importante sviluppo tecnologico, dovrebbe avvenire, al pari dello sviluppo economico in senso lato, avendo cura dell’ambiente. È necessario cioè, che anche la scienza medica sappia riorientare i suoi traguardi perseguendo obiettivi che siano sostenibili nel tempo dal punto di vista ambientale, oltre che economico e culturale. Si fa strada, a livello internazionale, la convinzione che la sanità pubblica ispirata ai modelli igienico ambientali, bio medici o socio comportamentali sia in gran parte superata. È necessario avviarsi ad una sanità pubblica ecologica “incentrata sulle interazioni e sugli ecosistemi nei quali l’uomo vive: attenta ad esempio alla biodiversità e alle resistenza agli antimicrobici, sul versante biologico, e su quello fisico, all’inquinamento industriale e alla tossicità dell’energia, per la specie umana come per la natura. La prospettiva è quella di una conoscenza non più basata soltanto sulle prove scientifiche, ma costruita anche sui valori sociali e sul ruolo attivo dei portatori di interesse – l’intera società e non solo i ristretti circoli scientifici” (Materia e Baglio, 2013).

Qui si inserisce un altro aspetto del concetto di sostenibilità: la responsabilità dell’attuale generazione (dei cittadini di oggi) di consegnare alle generazioni future (ai loro figli e ai loro nipoti) un patrimonio (in questo caso, un sistema sanitario improntato all’universalità e all’equità nell’accesso ai servizi) integro nei suoi principi fondamentali, e per quanto possibile migliore dell’attuale. Ed è possibile affermare ciò, a fronte dei risultati, in primis in termini di esiti di salute, ottenuti dal nostro sistema sanitario, riconosciuto fra i migliori al mondo per equità e qualità dell’assistenza. Un’assistenza di alta qualità messa in campo per milioni di cittadini italiani (e non solo), ogni giorno dell’anno, in qualsiasi condizione e in qualsiasi contesto, secondo principi di universalità, equità e solidarietà. Si tratta di una conquista straordinaria di civiltà e un indiscutibile segno di sviluppo sociale e democratico. Per noi italiani forse è scontato che sia così, ma in realtà sono pochi i paesi nel mondo a garantire un’assistenza sanitaria di questo tipo, per tutti i cittadini, senza alcuna distinzione di censo o stato sociale. E non a caso nel settembre 2011, la Conferenza mondiale delle Nazioni Unite ha osservato che i paesi che godono delle migliori condizioni di salute sono quelli che hanno una qualche forma di copertura universale (WHA, 2011).

Il nostro sistema di tutela della salute è un importante patrimonio di esperienze, organizzazione, servizi e assistenza; dovrebbe essere costantemente preservato e valorizzato, proprio per evitare che diventi insostenibile, economicamente e culturalmente. Dovrebbe essere accudito e, ove necessario, rinnovato (proprio come dovrebbe accadere per una grande opera d’arte) con l’aiuto di mani esperte di restauratori in grado di salvaguardarne i principi e i valori di fondo. Per questo è necessario che i decisori siano consapevoli del valore di tale patrimonio, così come è importante che la tutela garantita dal nostro sistema sanitario non sia data per scontata, ma valutata alla luce delle scelte che, soprattutto in tempi di crisi, rischiamo di dover subire. In tal senso possiamo parlare di sostenibilità culturale del sistema sanitario, con riferimento a quel complesso di conoscenze, esperienze, sensibilità sempre più offuscate all’interno della comunità nazionale e che rischiano di favorire negligenze, trascuratezza e abbandono – proprio come succede per il patrimonio artistico del nostro paese – nei confronti del sistema di tutela della salute. A maggior ragione perché il servizio sanitario nazionale è uno dei pochi istituti che ha contribuito a tenere unito il paese (per quanto in maniera ancora imperfetta) e perché attiene a uno dei beni più preziosi di cui dispone ogni persona: la salute.

Preservare il nostro sistema sanitario non significa ovviamente lasciare tutto immutato. Anzi, è vero il contrario. Salvaguardare l’universalismo significa promuovere quelle innovazioni indispensabili per adeguare il SSN ad una domanda di tutela in continuo cambiamento e per evitare il fiorire, soprattutto in momenti di crisi, di interventi-tampone che indeboliscono il sistema. L’obiettivo è adeguare progressivamente il servizio, offrendo una protezione universale a costi sostenibili a carico della fiscalità generale, evitando le inefficienze e le iniquità proprie dei mercati assicurativi, contrastando quei fenomeni (di scadimento qualitativo del servizio o di aumento dei costi al momento del consumo) che fanno aumentare l’insoddisfazione degli assistiti e che, anziché tradursi nella domanda di una migliore sanità pubblica, rischiano di favorire richieste di exit dannose per tutti. Per questo è in primo luogo necessario creare le condizioni culturali che possono favorire una maggiore consapevolezza dei meriti (e anche delle manchevolezze) dell’attuale sistema e possono contrastare il lento processo denigratorio messo in atto dai media e dai portatori di interessi, al di là di ogni ragionevole evidenza.

Ma qual è lo stato di salute del nostro sistema sanitario?

Uno sguardo allo scenario attuale

Prima di affrontare il tema della sostenibilità del sistema sanitario italiano proviamo ad analizzare un po’ più da vicino i risultati raggiunti, anche attraverso alcuni confronti internazionali.

Il principale riferimento è a due recenti pubblicazioni: il rapporto “Health at a glance 2012” dell’OECD (2012) che analizza lo stato di salute e la spesa sanitaria nei paesi dell’OECD e lo studio “Global Burden of Disease Study 2010” (Horton, 2012) che rappresenta la più ampia indagine mai effettuata per descrivere su scala mondiale la distribuzione e le cause delle malattie e dei loro fattori di rischio (5 anni di lavoro e 486 ricercatori appartenenti a 303 enti e 50 nazioni). Entrambi gli studi confermano quanto già evidenziato da precedenti analisi comparative: l’ottima posizione dell’Italia quanto a risultati in termini di salute.

Il nostro Paese è ancora al secondo posto al mondo come aspettativa di vita: primo tra le nazioni europee, superato solo dal Giappone a livello mondiale. Nel 2011, nel nostro paese, l’aspettativa di vita alla nascita era di 84,6 anni per le donne e di 79,4 anni per gli uomini. Aumenta il numero degli ultrasessantacinquenni: il 10,3% della popolazione residente in Italia ha un’età compresa tra i 65 e i 74 anni. La regione che detiene il primato per percentuale di over 65 è la Liguria, mentre la regione più giovane è la Campania (nella quale si registra anche la più alta mortalità d’Italia, sia per gli uomini, sia per le donne).

Gli italiani non vivono però solo più a lungo: la longevità si accompagna a migliori condizioni di salute, con periodi di disabilità relativamente limitati. L’Italia è infatti uno dei pochi paesi nei quali la disabilità fra gli anziani tende lentamente a ridursi. Fra gli anziani la cronicità insorge a un’età di circa 5 anni più elevata rispetto a quella di una decina di anni addietro (Istat 2008). Un dato che riduce in modo significativo il peso dell’invecchiamento della popolazione quale fattore di crescita della spesa sanitaria nel medio-lungo periodo.

Per ciò che concerne la mortalità infantile, un tempo responsabile di un numero elevato di morti nel primo anno di vita, il nostro paese è stato protagonista di una riduzione a ritmi nettamente superiori a quelli del resto d’Europa ed è ora al di sotto della media dei paesi sviluppati (WHO, 2009): il tasso attuale è 3,4 morti per 1000 nati vivi, contro una media europea di 4,3. Ancora, in Italia vi è una percentuale molto inferiore rispetto alla media dei Paesi OCSE di suicidi: 5,9% contro una media europea del 12,9%. Sul fronte opposto, si registra un tasso di fecondità tra i più bassi d’Europa, con un valore inferiore al livello di sostituzione.

I maggiori fattori di rischio restano quelli legati alle abitudini alimentari e al fumo di tabacco. Quest’ultimo pesa significativamente anche sulla salute in età pediatrica, come fumo passivo. La percentuale di persone con più di 15 anni che fumano quotidianamente è superiore alla media OECD (23,1%, contro 21,1%). L’obesità in età 11-15 anni è in forte aumento: occupiamo il quarto posto fra i paesi sviluppati. Per quanto riguarda l’alcool, è in corso una netta riduzione del consumo che ha raggiunto un tasso fra i più bassi d’Europa.

I buoni risultati di salute sono anche lo specchio di un sistema di servizi in grado di intercettare i bisogni della popolazione, come confermano gli studi sulle “morti potenzialmente evitabili attraverso interventi sanitari tempestivi e appropriati” (Gay et al., 2011): fra i 27 paesi europei, l’Italia occupa il terzo posto (dopo Francia e Islanda) per il minor numero di morti evitabili. E ciò nonostante il basso tasso di ospedalizzazione (il 24% in meno della media europea) e la bassa spesa sanitaria.

Il sistema sanitario è anche un importante fonte di lavoro e di reddito. Al servizio dei cittadini, in Italia oggi prestano il loro lavoro circa 4 medici ogni 1000 abitanti, in linea con la media dei paesi Ocse, mentre abbiamo circa 6 infermieri ogni 1000 abitanti, contro una media europea di 8. Siamo tra i paesi europei con la più alta dotazione di grandi tecnologie: un indice di elevata capacità diagnostico-terapeutica e, al contempo, di ingiustificata offerta di prestazioni sanitarie fonte di inappropriatezze e sprechi. Non a caso stanno rafforzandosi movimenti e campagne internazionali, quali “Choosing wisely” (scegliere con saggezza) e Slow Medicine, che vogliono riportare la medicina alla sobrietà e all’essenzialità, liberandola da ridondanze ed eccessi ingiustificati, promuovendo scelte selettive piuttosto che tagli indiscriminati, sostituendo alla politica del razionamento quella della riduzione degli sprechi.

Tornando ai confronti internazionali, i dati indicano alcuni specifici settori, quali la cura della non autosufficienza e le cure palliative, per i quali, a fianco di realtà di eccellenza, si registrano significative carenze rispetto al resto dell’Europa. Il sistema sembra tuttavia in grado di produrre continui miglioramenti, anche se ancora a macchia di leopardo.

Se è vero che questi dati rispecchiano la buona realtà italiana, è doveroso sottolineare quante differenze esistano ancora oggi tra le singole regioni. La forte eterogeneità interregionale ha radici antiche. I sistemi sanitari regionali, così come li osserviamo oggi, sono il risultato di un percorso di crescita e aggiustamento che si è sviluppato nel corso dei decenni con modalità e risultati molto differenziati. Ne è riprova la storia dei piani sanitari regionali, dalla quale appare evidente che le regioni che si sono dotate sin dai primi anni ’80 di un adeguato quadro di programmazione e regolazione (segno di un forte impegno politico nei confronti della sanità e di una radicata sensibilità dei cittadini nei confronti della tutela della salute) hanno evitato inerzie, improvvisazioni e interessi di parte. Al contrario, la cronica assenza di programmazione, il consolidarsi di forti interessi economici, l’utilizzo della sanità a fini politici, il diffondersi di fenomeni di illegalità, l’abitudine a prescindere dalle regole, sono tutti fattori che hanno spinto le realtà più deboli lungo binari difficili da abbandonare perché profondamente segnati dalle carenze accumulate nel corso degli anni, salvo qualche rara eccezione. L’esperienza insegna che più i divari da colmare sono rilevanti, più il futuro è pesantemente condizionato dal passato e i comportamenti sono modificabili solo con un impegno prolungato. È indispensabile dunque, quando si parla di sostenibilità del sistema sanitario, considerare esplicitamente il problema delle diseguaglianze, nella spesa e nell’assistenza: l’eterogeneità interregionale è al contempo l’effetto e la causa delle debolezze che a vari livelli minano la sostenibilità del nostro sistema di tutela della salute.

La dinamica della spesa sanitaria pubblica: buone performance e continue restrizioni

Nonostante la pesante crisi economica e il conseguente sensibile aumento del rapporto spesa/Pil (per effetto della caduta del Pil), la spesa sanitaria totale (pubblica e privata) è ancora nettamente inferiore a quella dei paesi con livello di sviluppo simile al nostro: 9,3% del Pil nel 2010 (11,6% in Francia, 11,6% in Germania, 9,6% in Svezia e nel Regno Unito). Anche la spesa sanitaria pubblica si assesta su livelli inferiori rispetto sia a quelli dei paesi con sistemi di sicurezza sociale (Francia, Germania, Austria) sia a quelli dei paesi scandinavi con sistemi universalistici (OECD, 2012).

È appena il caso di ricordare che la spesa complessiva è nettamente inferiore a quella dei paesi con un sistema sanitario affidato in maniera rilevante al finanziamento privato.

Anche la dinamica della spesa negli ultimi anni non è di per sé motivo di preoccupazione: secondo il Ministero dell’Economia (MEF, 2010) l’insieme degli strumenti di governance adottati con gli Accordi Stato-Regioni ha consentito “un significativo rallentamento della dinamica della spesa e, a decorrere dall’anno 2008, il profilarsi di un andamento effettivo della spesa coerente con quello programmato”. In particolare, mentre “nel periodo 2000-2005 il tasso medio di incremento della spesa sanitaria è stato pari al 7,3 % annuo, nel periodo 2006-2009 il tasso è risultato pari al 2,9%”. Nella seconda metà del decennio appena trascorso si è assistito infatti ad una progressiva responsabilizzazione delle regioni nel governo della spesa, grazie in particolare alle innovazioni introdotte a partire dal 2005 volte a superare l’incentivo perverso che, in precedenza, spingeva le Regioni a chiudere i bilanci in disavanzo.

Il contenimento del tasso di crescita della spesa si è protratto fino a nostri giorni, quando i dati di spesa risultano fin eccessivamente contratti.

La tabella seguente documenta la riduzione della spesa sanitaria pubblica intervenuta tra il 2011 e il 2012 (in termini nominali): da 111,6 miliardi di euro a 110,8 miliardi (riga 10), a fronte di una spesa tendenziale che nel dicembre del 2011 (in occasione della Relazione al Parlamento, riga 1) era stata prevista in crescita di 2,5 miliardi.

dirindin

Nel 2012, la spesa sanitaria pubblica si attesta su 110,8 miliardi di euro, un valore sorprendente perché notevolmente inferiore rispetto a quello previsto al netto delle manovre adottate nel corso degli ultimi anni. Il Documento di Economia e Finanza 2013 (MEF, 2013) stima infatti (sulla base dei dati CE del IV trimestre) una spesa effettiva inferiore di 2,755 miliardi di euro rispetto alla spesa programmatica (113,6 mld) calcolata al netto di tutte le manovre e in coerenza con quanto disposto dalla legge di stabilità 2012. Il che vorrebbe dire che le regioni hanno adottato provvedimenti di riduzione della spesa che vanno oltre quanto richiesto dalle varie manovre centrali. Sia chiaro: la sanità non chiude in avanzo: riduce semplicemente la necessità di interventi integrativi a carico del bilancio delle singole regioni. Un risultato eccezionale sotto tutti i profili (se confermato dai dati a consuntivo), ma che richiede un attenta analisi, anche perché una parte di tale riduzione è trascinata sulla spesa tendenziale per il 2013. Un risultato che contribuisce a migliorare i saldi di finanza pubblica, ma rivela una preoccupante riduzione dell’offerta di servizi, sicuramente non concentrata unicamente su inefficienze e inappropriatezze.

Tali dati sembrano ribaltare la questione della sostenibilità: il problema è la sopravvivenza del sistema a fronte di restrizioni così rilevanti e non la sostenibilità della spesa a fronte delle difficoltà della finanza pubblica!

I dati sono di fatto lo specchio della crescente insoddisfazione degli utenti verso i servizi offerti, il progressivo decadimento della qualità dell’assistenza, la diffusa demotivazione degli operatori, il degrado delle strutture e dei luoghi di cura, le difficoltà di accesso ai servizi, l’aumento dei ticket, dati confermati da numerose indagini nazionali (si veda fra le altre l’ultimo Rapporto Censis sulla situazione sociale del Paese).

Qualche considerazione infine con riguardo alla spesa sanitaria del nostro paese rispetto a quella degli altri paesi sviluppati, con riferimento a tre parametri macro-economici:

  • spesa sanitaria totale procapite: nel 2010 la media dei paesi OCSE si attestava intorno ai 3.265 dollari Usa (espressi a parità di potere di acquisto), mentre quella italiana risultava di 2.964 dollari, di cui 2.359 riferibili alla spesa pubblica;
  • spesa sanitaria, pubblica e totale, sul prodotto interno lordo: nel 2010, mentre l’Olanda presenta la più alta percentuale di spesa totale sul Pil dell’area OCSE, 12%, l’Italia si attesta sul 9,3% del Pil (di cui l’80% è costituito da spesa pubblica), contro l’11,6% di Francia e Germania (con circa il 77%di spesa sanitaria pubblica), il 9,6% del Regno Unito e il 17,6% degli Stati Uniti;
  • trend di crescita della spesa sanitaria: la dinamica della spesa sanitaria è in Italia ben al di sotto di quella registrata in Francia e Germania e appena superiore a quella inglese (OECD Health Data, 2012).

In sostanza, gli studi OCSE confermano che la spesa sanitaria in Italia è assolutamente in linea con quelle degli altri paesi europei, anzi in molti casi al di sotto della media, e presenta dati di performance dei servizi sanitari e di esiti in termini di salute molto soddisfacenti. Secondo alcuni studi comparativi sulla performance complessiva dei sistemi sanitari (OECD, 2010; Joumard, 2010) l’Italia occupa i primi posti fra i paesi OECD quanto a livelli di efficienza in termini relativi rispetto ai paesi con le migliori performance (siamo superati solo da Francia e Islanda).

Concludendo, la situazione generale del nostro sistema sanitario non è fuori controllo quanto a livello e dinamica della spesa e continua a produrre risultati soddisfacenti. Ciò nonostante, lo stato della finanza pubblica e gli spazi di miglioramento sono tali da richiedere una continua attenzione al contenimento delle inappropriatezze e delle inefficienze, proprio a garanzia della sostenibilità economica del sistema. Le continue restrizioni imposte al finanziamento della sanità pubblica stanno gravando pesantemente sugli assistiti (in termini di spesa, oltre che di accesso ai servizi), tanto che il tema della sostenibilità sembra essere di fatto ribaltato: il problema non è la sostenibilità della spesa ma la sopravvivenza del sistema! Ciò che è a rischio è la tutela della salute, prima ancora che le dimensioni della spesa.

È tempo di parlare di sostenibilità culturale

Il tema della sostenibilità del servizio sanitario è comune a molti paesi; fra tutti gli approcci adottati, particolarmente significativa è l’esperienza del Canada che oltre venti anni fa ha dato vita a un processo di analisi e approfondimenti i cui risultati sono ancora oggi fonte di importanti considerazioni.

Nel 2002, il governo del Canada pubblica il Rapporto “Building on values”, stilato da Roy J. Romanow, (Commission on the Future of Health Care in Canada, 2002) contenente un’approfondita analisi del sistema sanitario, in un periodo di crescente difficoltà a mantenere adeguati livelli di servizi a fronte di risorse economiche sempre più scarse. Romanov definisce la sostenibilità di un sistema sanitario come “la garanzia che siano disponibili risorse sufficienti nel lungo periodo, tali da fornire un accesso tempestivo a servizi sanitari di qualità, improntati sui bisogni dei cittadini”.

La definizione, oltre che i numerosi approfondimenti presenti nella letteratura internazionale, si soffermano prevalentemente su tre aspetti.

Innanzitutto, i servizi: nei paesi sviluppati vanno garantiti tutti (e solo) i servizi necessari (essenziali) per soddisfare le esigenze di salute dei cittadini, garantendo requisiti di qualità e accessibilità (universale e tempestiva). Questo aspetto rinvia ai principi di appropriatezza, efficienza ed efficacia, e mira ad evitare sprechi e ridondanze non più tollerabili da un punto di visto etico (prima ancora che dal punto di vista economico).

In secondo luogo, i bisogni: il sistema sanitario deve essere centrato sui mutevoli bisogni di salute dei cittadini, in un’ottica non solo individuale ma di comunità. Questa dimensione impone il miglioramento continuo delle performance del sistema, che dovrebbe essere sempre più centrato sulle reali necessità dei cittadini.

Il terzo aspetto attiene alle risorse, con riferimento non solo a quelle economiche, ma anche al patrimonio strutturale, al parco tecnologico, alla ricerca, ai sistemi informativi e soprattutto alle risorse umane e professionali necessarie per provvedere all’offerta di servizi. Questa dimensione sottolinea, fra l’altro, la rilevanza del lavoro di cura, il ruolo della trasparenza e dell’integrità del sistema, l’importanza della qualità dei luoghi dove sono assistiti i cittadini, il valore dell’innovazione e della ricerca, la centralità della formazione e dell’aggiornamento professionale.

L’equilibrio delle tre componenti di cui sopra, dovrebbe essere alla base della valutazione dei sistemi sanitari, al fine di definire risposte sempre più efficaci ai bisogni di salute della popolazione e al contempo economicamente sostenibili. Come sottolinea però Romanow, “non vi è alcuna mano invisibile che silenziosamente e discretamente mantiene gli elementi di un sistema in equilibrio”. Le decisioni in merito alla quantità di risorse da destinare al sistema sanitario pubblico sono squisitamente politiche, perché attengono al sistema di valori proprio di ciascuna collettività. Non a caso Romanow conclude con una affermazione illuminante: “Un sistema sanitario è sostenibile tanto quanto un Paese decide che lo sia”.

Ecco dunque l’essenza della questione: l’integrità del nostro sistema sanitario non dipende solo dalle risorse economiche. La vera sfida è la sostenibilità culturale e politica del nostro sistema sanitario. Quanto i cittadini e i decisori condividono la scelta di considerare prioritarie le politiche per la tutela della salute? Quanto i cittadini sono effettivamente informati rispetto al funzionamento e ai costi del nostro sistema sanitario? Quanto i beneficiari del servizio sanitario nazionale hanno contezza del ruolo che il nostro sistema di tutela della salute ha svolto nel tempo? Quanto sono chiari i rischi e le opportunità connesse al parziale o totale superamento del nostro sistema universalistico e solidale? In altri termini quanto il nostro paese ritiene che il sistema sanitario debba essere reso sostenibile?

Sono aspetti che richiamano all’etica della responsabilità: è compito di chi ben conosce la realtà del sistema di tutela della salute italiano promuovere azioni di ampio respiro, anche di tipo culturale, informativo, di testimonianza, affinché il patrimonio costruito venga sostenuto anziché denigrato, protetto anziché attaccato. E questo deve avvenire a partire dalle valutazioni quotidiane dei cittadini che usufruiscono dei servizi, sino ai dibattiti più elevati che possono avere ripercussione diretta nelle decisioni politiche che orientano e dirigono il sistema stesso.

La strada per la sostenibilità del sistema sanitario

L’attuale crisi impone una riflessione sugli interventi possibili in un momento così delicato. Sono necessari azioni e percorsi, in gran parte già tracciati e di cui abbiamo riscontro in contesti internazionali, che abbiano ricadute immediate, ridando innanzitutto respiro a quelle aree più pesantemente colpite dalla forte contrazione delle risorse degli ultimi anni e offrendo la possibilità di perseguire un reale risanamento di quelle realtà regionali i cui risultati sono al di sotto della media nazionale; nel lungo periodo, avviando interventi che possano tracciare il sentiero rigoroso per lo sviluppo del sistema anche nel futuro.

Da un punto di vista culturale, è necessario in primo luogo riflettere sulle possibili conseguenze del superamento implicito dell’universalismo: già nel 2005, gli stati membri dell’Organizzazione Mondiale della Sanità hanno adottato una risoluzione che incoraggia i singoli paesi a sviluppare sistemi di finanziamento della sanità capaci di istituire o salvaguardare una copertura universale, in grado di consentire alle persone di accedere ai servizi di cui hanno bisogno senza rischiare conseguenze finanziarie gravi o disastrose (Carrin et al., 2008). E paradossalmente, mentre gli Stati Uniti, a fronte di un sistema sanitario ad impronta prevalente assicurativa con risvolti economici insostenibili e risultati di salute insoddisfacenti , sta portando avanti una riforma in senso universalistico, il nostro paese sembra farsi tentare da un “assalto all’universalismo”, quale quello previsto nell’ ”Health and care act 2012”, in Inghilterra (McKee e Stuckler, 2011).

Preservare l’universalismo non significa tuttavia lasciare tutto immutato. L’aggiornamento quanto mai necessario delle prestazioni incluse nei LEA, così come definiti nel 2001, potrebbe comportare l’inclusione di nuove prestazioni di dimostrata efficacia e l’uscita di altre che risultano più costose a parità di efficacia o per le quali tali prove non sussistano.

Si pensi in particolare alla – più volte ventilata – esclusione dai LEA di parte delle attività di specialistica ambulatoriale: l’elevata sostituibilità delle diverse prestazioni (o delle modalità di erogazione) e la spinta del mercato all’aumento indiscriminato dei consumi produrrebbero un effetto complessivo con saldo negativo: a fronte infatti di una modesta riduzione della spesa pubblica si produrrebbe un consistente aumento della spesa privata (a carico delle fasce di  cittadini che accedono al mercato privato) e un ritardo nell’accesso all’assistenza (da parte dei meno abbienti). In tale ottica vanno attentamente valutate forme striscianti di riduzione dei LEA, quali quelle che rendono più costoso il ricorso alle strutture pubbliche rispetto a quelle private (come ad esempio il super ticket di 10 euro sulla specialistica ambulatoriale, i cui effetti sono notoriamente perversi).

Non è più rinviabile l’integrazione fra la presa in carico di tipo sanitario e la presa in carico sociale. L’alleanza fra sociale e sanità è vantaggiosa per tutti: consente di migliorare il benessere delle persone, offre alla sanità la possibilità di allentare le pressioni sulle sue strutture (spostando parte degli interventi sul sociosanitario). Certo è necessario uno sforzo da parte dei singoli professionisti e delle istituzioni che sono chiamati a rinunciare ad abitudini lavorative consolidate, a rapporti irrigiditi su ruoli definiti, ad autonomie decisionali non più adatte alle esigenze delle persone che vivono questo tempo di crisi. L’abbattimento delle barriere tra sanità e sociale richiede innanzitutto che le politiche sociali ritornino ad essere una priorità nel nostro paese e possano ritrovare la dignità ed il coraggio fondate sul ruolo altissimo di tutela dei più fragili. È urgente la definizione dei livelli essenziali di prestazioni sociali al fine della reale tutela dei diritti civili enunciati nella nostra Costituzione e la definizione di un adeguato finanziamento delle politiche sociali, che negli ultimi anni ha visto ridursi a livelli prossimi allo zero le risorse dedicate.

La qualità dei servizi sociali deve tornare una priorità anche nelle scelte effettuate dagli enti locali quando procedono all’affidamento dei servizi a soggetti esterni: la logica del prezzo più basso è quella dominante in un momento di difficilissima quadratura dei bilanci. Bisogna tornare al metodo dell’offerta più conveniente, ovvero quella in grado di valorizzare gli elementi di qualità, organizzazione professionalità dell’offerta.

Da un punto di vista più pragmatico, la sostenibilità del nostro sistema sanitario passa dal mettere in atto, nel più breve tempo possibile, strumenti, azioni, percorsi che le evidenze internazionali o dati locali hanno mostrato essere in grado di migliorare l’assistenza sanitaria, senza necessariamente aumentare i costi, superando ciò che si è dimostrato inadeguato e costoso.

Rispetto allo specifico settore sanitario, vi sono alcuni ambiti in cui è possibile intervenire sin da subito con azioni che portano a risultai concreti, come dimostrato da esperienze nazionali e internazionali.

Nel nostro Paese si verificano ancora eventi largamente prevenibili che comportano costi sociali elevati. Basta pensare all’infortunistica (stradale, domestica e lavorativa) e alle conseguenze sanitarie di alcuni stili di vita (eccessi alimentari, insufficiente attività fisica, abuso di sostanze, comportamenti a rischio) che sono all’origine della maggior parte delle malattie croniche che affliggono la nostra popolazione. La prevenzione di questi fenomeni e la modifica di questi comportamenti potrebbe produrre significativi risparmi di risorse di cura e contribuirebbe a migliorare la qualità della vita mitigando così l’incremento dei costi conseguenti all’invecchiamento della popolazione. Per favorire la prevenzione occorre adottare una visione positiva della salute. Pensare la salute come uno strumento di benessere, come una risorsa necessaria per godere pienamente della vita e non come un precario equilibrio da mantenere al prezzo di rinunce e privazioni. Promuovere la salute e prevenire le malattie possono essere modi molto concreti per salvaguardare il welfare in questo momento di crisi.

La centralità delle cure primarie rappresenta un’altra opportunità concreta per i miglioramento del servizio sanitario, con un impegno di risorse economiche esiguo. Esperienze internazionali concordano tutte sulla necessità di riorganizzare le cure sanitarie, passando da una visione ospedalo-centrica, ad una in cui il territorio diviene lo snodo principale della rete di tutela della salute dei cittadini. Esiste un progetto nazionale di riorganizzazione delle cure primarie che già contiene gli elementi chiave: sviluppo della medicina di iniziativa, presenza di specialisti al servizio dei percorsi di diagnosi e cura (anche coinvolgendo i professionisti ospedalieri), individuazione di punti di riferimento sul territorio che affianchino – e sostituiscano quando possibile – la struttura ospedaliera (strutture di comunità, case della salute, etc.), organizzazione di forme aggregate di medicina di famiglia, in grado di assicurare ampia visibilità e ampio accesso ai servizi territoriali, anche attraverso modalità che garantiscono l’assistenza in maniera integrata tendenzialmente 24 ore al giorno su 7 giorni alla settimana, etc . Centrare la tutela della salute a livello territoriale accrescerebbe inoltre il senso di appartenenza da parte di cittadini e operatori al sistema.

Ridare identità e qualità ai luoghi di cura è possibile sin da subito attraverso la realizzazione di micro interventi locali, a basso costo, che prevedano il coinvolgimento di operatori e assistiti, con il supporto anche di aiuti su base volontaria per progetti di riqualificazione delle strutture del proprio territorio.

Anche l’organizzazione stessa del lavoro in ambito sanitario può essere rivista alla luce delle mutate esigenze della società: si pensi alla quantità di  tempo destinato da parte di medici e infermieri ad attività burocratico-amministrative (spesso superabili con una migliore informatizzazione delle procedure), ad azioni faticose e lunghe (che potrebbero essere svolte rapidamente con piccole migliorie nei presidi, a beneficio della salute dei pazienti e del personale: letti tecnici, elevatori meccanici, etc.), a supplire alla disorganizzazione delle strutture (trasporto referti, consegna richiesta farmaci, trasferimento pazienti, etc.).

La crisi economica deve essere l’opportunità da cogliere per liberare il sistema sanitario da prassi consolidate e inefficienti, a favore di interventi innovativi anche per ciò che concerne l’organizzazione del personale, le relazioni tra professionisti del territorio e ospedalieri e le competenze attribuite ai diversi profili professionali.

Pensando ancora a manovre concrete di miglioramento del sistema sanitario, i Piani di rientro e di riqualificazione dell’assistenza sanitaria costituiscono un concreto esempio di come sia possibile (pur con enormi difficoltà e rischi) avviare un percorso di riqualificazione della spesa nel settore sanitario senza modificare i confini dell’intervento pubblico, ma puntando sul sostegno delle capacità programmatorie e regolatorie delle regioni meno attrezzate. I Piani di rientro si sono mostrati, ad oggi, un importante strumento per l’avvio di percorsi di risanamento dei disavanzi sanitari. Lo strumento va rafforzato anche prevedendo tempistiche più credibili, attenzione alla reale riorganizzazione dell’offerta, attuazione di meccanismi premiali e sanzionatori, responsabilizzazione delle comunità regionali, etc. (Caruso e Dirindin, 2012).

Anche l’attuale sistema di compartecipazione al costo delle prestazioni sanitarie risente di incoerenze e iniquità sia rispetto alla modulazione del ticket sia per quanto concerne i criteri di esenzione. La revisione che si rende oggi necessaria dovrebbe in ogni caso evitare un aumento consistente degli oneri a carico degli assistiti, soprattutto di coloro che sono affetti da patologie che richiedono un frequente ricorso alle prestazioni sanitarie. Particolare attenzione va riservata al rischio di favorire l’opting out da parte dei più abbienti qualora il ticket diventasse troppo elevato (Dirindin, 2011).

Ultimo non per importanza, è il tema dell’appropriatezza diagnostico-terapeutica: è noto che il nostro Paese possiede un parco tecnologico tra i più ricchi a livello internazionale (la dotazione di risonanze magnetiche supera dell’80% la media per milione di abitanti dell’OECD; quella di TAC la supera del 43%). Il fenomeno è in gran parte legato alla inappropriatezza delle prescrizioni, spesso effettuate a fini di mera rassicurazione del paziente e/o del medico, quando non incoraggiate dal mondo della produzione (di tecnologie, di materiale di consumo e di prestazioni). Utilizzando metodologie già consolidate in altri paesi, quali l’Health Technology Assessment, sarebbe possibile sin da subito, fissare parametri di riferimento per la spesa nelle singole Regioni (in analogia con quando adottato ad esempio per la farmaceutica), governare la dotazione di tecnologie ad alto costo (anche attraverso l’utilizzo di parametri sui bacini ottimali di utenza), rivedere l’applicazione dell’accreditamento delle strutture (pubbliche e private), promuovere l’ informazione e l’educazione sanitaria, procedere a una revisione dei sistemi tariffari regionali in una logica di incentivo alle prestazioni meno costose a parità di risultato.

Infine, l’introduzione anche nella rete dei servizi sociosanitari, di strumenti di valutazione che consentano da un lato la verifica costante del raggiungimento o meno di obiettivi prefissati, dall’altro la partecipazione e la condivisione con professionisti e stakeholder nelle scelte di priorità, si rivela cruciale per il continuo miglioramento anche del sistema di welfare. Occorre sostituire la diffidenza che genera una valutazione utilizzata in modo essenzialmente passivo e con intenti soprattutto giudicanti o sanzionatori, con la promozione della valutazione come occasione di condivisione e di miglioramento dei servizi. Un tale percorso non ha bisogno solo di dati statistici e indicatori, ma richiede, prima di tutto, una riflessione sui valori che la nostra comunità attribuisce ai problemi oggetto di intervento. Tale percorso non può essere totalmente delegato ai manager ma deve avvenire in modo trasparente, con forme comprensibili a tutti i soggetti portatori di interessi, utilizzando non solo le informazioni tecniche prodotte dai servizi ma anche le opinioni e le percezioni degli utilizzatori del sistema.

I dati del presente articolo sono aggiornati ad agosto 2013

Note

1. L’affermazione virgolettata è attribuita a N. Klein (Maciocco, 2012). Si veda anche Rampini (2012).

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Nerina Dirindin, Università di Torino e Coripe Piemonte
Chiara Rivoiro, Agenzia Regionale per i Servizi Sanitari Regione Piemonte

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