Il National Health Service nella stagione dell’ansia

La riforma del NHS entrata in vigore nell’aprile 2013 sta già mostrando crepe colossali, a partire dal pilastro centrale della sua struttura, i Clinical Commissioning Groups. A causa dei drastici tagli del budget si sono allungate le liste d’attesa e si sta creando una sanità con due binari, di cui uno a pagamento. E non è accettabile la giustificazione che rivolgendosi al privato si riduce la pressione sul NHS, che può così dedicarsi ai ceti meno abbienti.
Quasi quattro anni fa – 2 settembre 2010 – pubblicammo il primo post di una lunga serie (Dossier NHS) sulla riforma del servizio sanitario inglese (National Health Service, NHS). Una riforma annunciata subito dopo la vittoria elettorale del maggio 2010, con il seguente programma di massima:
“Le stanze dei bottoni del National Health Service (NHS) non saranno nel Ministero della sanità o negli uffici amministrativi perché il potere sarà affidato agli operatori sanitari e ai pazienti. Le stanze dei bottoni saranno negli ambulatori e nei reparti ospedalieri. Il governo libererà il NHS dall’eccessiva burocrazia e dal controllo politico, e renderà più facile per i professionisti fare le cose giuste per e con i pazienti, innovare e migliorare i risultati di salute. Noi daremo vita a un ambiente dove il personale e le organizzazioni godranno di maggiore libertà e di più chiari incentivi a crescere, ma si misureranno anche con le conseguenze degli errori commessi nei confronti dei pazienti che devono servire e dei contribuenti che li finanziano”.
La riforma, dopo un iter alquanto spedito, nonostante la strenua opposizione di gran parte del mondo sanitario, è entrata in vigore il 1° aprile.
Il potere – come declamato all’inizio – è stato trasferito veramente nelle mani degli operatori sanitari e dei pazienti? È stata davvero spazzata via la pesante burocrazia che impediva il buon funzionamento dei servizi? A queste domande cerca di rispondere lo stupefacente video di 6 minuti e mezzo predisposto dal King’s Fund (la più importante istituzione di ricerca britannica) dal titolo “An alternative guide to the new NHS in England”, per la cui comprensione non è richiesta una grande conoscenza della lingua inglese.
Il BMJ ha ragioni da vendere a intitolare il numero del 24-31 agosto “The NHS in the age of anxiety”. Sono diversi gli articoli, a partire dall’editoriale, dedicati a questo tema (oltre l’immagine della copertina che mostra un bus targato NHS in bilico su un burrone).
L’editoriale di Kleran Walsche (2013) uno dei più autorevoli analisti di politica sanitaria, professore di Manchester, tratta del punto più strategico (e diventato poi il più critico) della riforma: la sostituzione dei Primary Care Trusts, PCTs, (corrispondenti alle nostre ASL) con i Clinical Commissioning Groups, CCGs, consorzi di medici di famiglia a cui viene affidata non solo la gestione delle cure primarie ma anche la committenza, l’acquisto in regime di mercato, delle prestazioni specialistiche e ospedaliere; diventando con ciò i destinari del 70% delle risorse finanziarie del NHS.
Ci si è rapidamente accorti che l’impresa che si richiedeva ai CCGs era superiore alle loro forze e alle loro capacità. Si sono così create due strutture – NHS England e i Commissionig Support Units (CSUs) – con il compito di controllare, supportare, nel caso sostituire in alcune funzioni i CCGs. Oggi si direbbe che i CCGs sono stati di fatto commissariati.
“The result is a bit of a mess”, scrive Walsche (2013). Tradotto: “Signori, ci siamo messi nei casini”. “But CCGs exist, so what can they be used for?”: “Ma visto che ci sono, cosa gli facciamo fare?”. La risposta è che i consorzi dei medici di famiglia si occupino unicamente della gestione delle cure primarie, svolgendo l’attività di coordinamento delle numerose practice (le nostre medicine di gruppo) incluse nei CCGs, mantenendo le attività di committenza per i soli servizi territoriali (community health services). I CCGs si occupino finalmente di come fare funzionare meglio i servizi fuori dell’ospedale perché – conclude Walsche – “Non possiamo gestire efficacemente le malattie croniche e la multimorbosità senza cure primarie e di comunità accessibili e di alta qualità. I CCGs hanno l’opportunità di prendere in mano la guida della riforma delle cure primarie, anche se non sono stati istituiti per questo scopo”.
La riforma ha prodotto una generale privatizzazione dei servizi e ha previsto una riduzione del budget del NHS del 4-5% all’anno dal 2012 al 2015, con un “risparmio” di 20 miliardi di sterline (23 miliardi di euro) (Triggle, 2012).
Secondo i sindacati entro il 2015 nel NHS andranno persi 53 mila posti di lavoro (dato contestato dal governo) (BBC News 2011. I pazienti in lista d’attesa per ricoveri ospedalieri sono 2,9 milioni, un livello che non si riscontrava da 5 anni (Limb, 2013).
Non deve sorprendere se chi può compra una polizza assicurativa sanitaria. Perfino la British Medical Association (BMA, che è anche proprietaria del BMJ) sta offrendo un simile prodotto assicurativo al suo staff, suscitando la reazione scandalizzata di uno degli autori di punta della rivista, Des Spence, medico di famiglia di Glasgow e titolare della rubrica “From the frontline”. “Private medical schemes sono offerte ai dipendenti da molte organizzazioni come il General Medical Council e il quotidiano The Guardian, storico difensore del NHS. E non è accettabile, scrive Des Spence, la giustificazione che rivolgendosi al privato si riduce la pressione sul NHS, che può così dedicarsi ai ceti meno abbienti. No: quando importanti istituzioni si allontanano dall’assistenza “standard” ciò mina le fondamenta del NHS. Solo chi ha influenza ha il potere di assicurare che le liste di attesa siano tenute sotto controllo e che il NHS debba rendere conto a tutti i cittadini. Ognuno deve avere l’interesse che il NHS è al lavoro per tutti. Supportando la medicina privata, la BMA perde legittimazione e credibilità quando si pone in difesa del NHS. La medicina privata inoltre offre cure non necessarie, abusa nell’overdiagnosi, e non sottostà alla supervisione e al controllo del NHS. I medici che lavorano sia nel settore pubblico sia in quello privato sono in potenziale conflitto d’interessi nel mantenimento delle liste d’attesa. Ancora molti della destra politica (e, pare, anche The Guardian) sembrano ciechi su queste conseguenze [e in Italia anche molti della sinistra politica, se così si può ancora chiamare, ndr]. Come può la BMA sostenere la pratica privata?” (Des Spence, 2013)
Sulla questione della privatizzazione torna in lungo articolo Rudolf Klein, firma storica del BMJ e uno dei più profondi conoscitori e analisti del NHS (Klein, 2013). Quando nel sistema si creano due binari, di cui uno a pagamento, è inevitabile che cresca l’indignazione per tale iniquità. Ma – afferma Klein – qualcuno pragmaticamente sostiene che se la domanda di chirurgia d’elezione si rivolge verso il settore privato da parte di chi si può permettere di pagare, ciò aiuta il NHS a proteggere i servizi per coloro che non sono in grado di pagare. Ma si chiede Klein: “Politiche che sono indesiderabili in sé dovrebbero essere accettate come prezzo per salvaguardare il cuore del NHS?”. Accettiamo i mali minori (lesser evils), ma conclude Klein: “la speranza per il NHS è che vinca la sfida prima che troppi irreversibili mali minori siano considerati accettabili”. Parole sante. Sembra che parlino dell’Italia.

Bibliografia

Walsche K. Reinventing clinical commissionino groups. BMJ. 347: f4980, 2013

Triggle N. NHS £20bn savings progress questioned. BBC News. 20.03.2012

NHS to lose 50,000 jobs, trade unions say. BBC News. 23.02.2011

Limb M. Hospital waiting list in England reach five year high. BMJ. 347: f5191, 2013

Des Spence D. The BMA and its staff’s private health cover. BMJ. 347: f5199, 2013

Klein R. The NHS in the age of anxiety, rhetoric and reality. BMJ. 347: f5104, 2013

Tratto da Salute Internazionale http://www.saluteinternazionale.info

Gavino Maciocco è docente di Politica sanitaria presso il Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università di Firenze, è promotore e coordinatore del sito web saluteinternazionale.info. È direttore della rivista quadrimestrale Salute e Sviluppo (dell’ong Medici con l’Africa, Cuamm) e membro del Comitato Scientifico della rivista Prospettive Sociali e Sanitarie.

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