Il ruolo e la funzione dei “navigation roles” nelle dimissioni programmate

Nel corso degli ultimi 10-15 anni, la necessità di operare una sostanziale ridefinizione del rapporto assistenza ospedaliera/assistenza territoriale si è tradotta in iniziative molteplici a livello nazionale, regionale e locale esitate in linee guida di buona pratica e raccomandazioni. Tra queste, quelle contenute nel Piano sanitario del sistema sanitario nazionale inglese, che dal 2004 richiede, per ogni paziente ricoverato, la disponibilità di un piano di dimissione programmata; quelle del governo di Victoria, in Australia, che nel Piano quinquennale 1998-2003 richiede l’applicazione per tutti gli ospedali pubblici di una Effective Discharge Strategy (efficace strategia di dimissione), orientata al miglioramento delle pratiche di dimissione, alla individuazione di indicatori di buona performance e alla assegnazione di premialità agli ospedali virtuosi; quelle degli Stati Uniti, dove la dimissione protetta costituisce una “pratica obbligatoria” per gli assistiti delle assicurazioni sanitarie pubbliche Medicare (per gli anziani) e Medicaid (per i non abbienti); quelle della Svezia, dove la legge prescrive che i Consigli delle contee (entità politico amministrativa responsabile per gli interventi di salute pubblica) e le municipalità debbano elaborare di concerto un piano di dimissione scritto per la continuità delle cure sanitarie e sociali (Petersson et al., 2009).

Sul piano organizzativo, le soluzioni adottate per il superamento della discontinuità assistenziale prevedono la disponibilità di competenze e capacità utili all’individuazione e abbattimento delle barriere che ostacolano il processo di dimissione. Esse possono essere complessivamente ricondotte al modello anglosassone del navigator (navigatore), sviluppatosi nel campo dell’oncologia e riconosciuto per legge negli Stati Uniti fin dal 2005. Inizialmente questo ruolo/competenza era rivolto alla identificazione e superamento delle barriere che ostacolano l’accesso alle cure di pazienti provenienti da comunità di basso livello socioeconomico. In seguito, altre applicazioni del modello hanno riguardato minoranze per le quali l’accesso alle cure è reso difficoltoso da ragioni etniche o culturali.

Il ruolo di navigator può essere esercitato da singoli, da gruppi, da sistemi organizzati. I servizi offerti, basati sulle conoscenze degli ostacoli più comuni alla continuità assistenziale, spaziano dal supporto alla pianificazione dei percorsi di cura individuali, al loro coordinamento, alla istruzione del paziente e dei familiari sulla autogestione di problematiche sanitarie o assistenziali, al supporto telefonico, alle visite domiciliari, all’interfaccia con i servizi medici e assistenziali del territorio (Giddens et al., 2009).

Sul piano professionale il ruolo specifico del navigator viene esercitato più frequentemente da infermieri e assistenti sociali. Col tempo il campo di applicazione del navigator si è esteso ad altre professioni. Oltre all’ospedale, dove è deputato alla facilitazione della continuità assistenziale sia nella ammissione al reparto che nella dimissione (Tringali et al., 2008), competenze analoghe si sono sviluppate nel territorio e nei riguardi di specifiche condizioni mediche o di svantaggio (infarto, malattie gastrointestinali, disabilità intellettiva, etc.).

In Italia la problematica delle dimissioni protette è stata gestita al livello regionale, declinata differentemente per modalità, tempistica ed organizzazione, ma orientata comunque al perseguimento della continuità delle cure sul territorio, prevedendo anche la creazione di strutture organizzative e funzioni nuove analoghe a quelle previste per il navigator, come nel caso dei “coordinatori di percorso”, dei “centri interaziendali per la continuità ospedale-territorio”, dei “servizi di continuità delle cure”.

In particolare, il tema ha trovato collocazione all’interno del Quadro strategico nazionale per la politica regionale di sviluppo 2007-2013, negli obiettivi di servizio delle regioni del mezzogiorno (Abruzzo, Basilicata, Calabria, Campania, Molise, Puglia, Sardegna, Sicilia) che partecipano al meccanismo premiale collegato al potenziamento delle cure domiciliari rivolte agli anziani (Delibera Cipe, 2007). L’integrazione fra le cure domiciliari e l’assistenza ospedaliera costituisce infatti una delle azioni utili al raggiungimento del target previsto per il 2013 (3,5% di anziani seguiti in cure domiciliari integrate) al quale è associata una premialità economica. A questo riguardo, una ricerca condotta dall’AgeNaS (Bellentani et al., 2011), offre informazioni sullo stato di riorganizzazione dei sistemi sanitari regionali in funzione della routinaria disponibilità di percorsi di dimissioni protette.

Il documento evidenzia quanto la condivisione di protocolli per le dimissioni protette tra i distretti territoriali delle ASL e gli ospedali presenti nel territorio sia diffusa e come “le indicazioni da più parti poste sul valore della cosiddetta ‘continuità ospedale-territorio’ abbiano già trovato nel Distretto una ragguardevole capacità di risposta”. Nello specifico della ponderazione numerica dei risultati per aree geografiche, l’indagine, che non riporta i dati per singola regione, evidenzia tuttavia un importante gradiente nord-sud, peraltro coerente con altri aspetti dell’assistenza sociosanitaria. Viene fatto osservare, infatti, che i protocolli per le dimissioni protette sono presenti nel 98,6% dei distretti del Nord Est, nell’87,6% di quelli del Centro, nel 76,8% di quelli del Nord Ovest e nel 50,4% dei distretti del Sud e Isole. Tuttavia altri indicatori del grado di integrazione ospedale-territorio che impattano sulla qualità del processo di dimissione sono meno incoraggianti: accordi formalizzati che coinvolgono i Medici di medicina generale e gli ospedali sono presenti, per esempio, nel 48,1% dei distretti ASL (nel 64,5% dei distretti del Nord Est, nel 62% del Nord Ovest, nel 48,8% dei Distretti del Centro e nel 32% di quelli del Sud e Isole) e la presenza concordata di operatori del territorio dedicati a funzioni specifiche di raccordo nei servizi ospedalieri riguarda solo il 29% dei distretti ASL (dal 46,1% dei distretti del Nord Est al 17,8% del Sud e Isole).

Le evidenze scientifiche

I vantaggi offerti dalle cure a domicilio, rispetto al ricovero ospedaliero, per persone anziane con bisogni assistenziali complessi costituiscono oggi una acquisizione consolidata. I risultati positivi ottenuti (da servizi caratterizzati dalla presenza di un contesto organizzativo che facilita e assicura l’integrazione al livello gestionale ed operativo attraverso la condivisione di procedure standardizzate, accordi interservizi, formazione condivisa, sistema informativo condiviso) riguardano il miglioramento dello stato di salute e della qualità della vita, la riduzione degli interventi di pronto soccorso e dei ricoveri ospedalieri, la riduzione delle istituzionalizzazioni, il miglioramento della soddisfazione degli utenti, la riduzione dei costi economici, senza aggravio del carico e dei costi per i familiari. In una revisione sistematica della letteratura scientifica sull’argomento si conclude che per pazienti selezionati l’evitamento del ricovero ospedaliero attraverso la fornitura di un trattamento sanitario alternativo a domicilio produce risultati analoghi con costi simili o inferiori (Shepperd et al., 2009).

Meno sappiamo sull’efficacia dei percorsi di continuità assistenziale, di dimissione programmata e protetta. Preso atto della plausibilità delle argomentazioni a sostegno, soprattutto in termini di personalizzazione e qualità delle cure, la loro estesa applicazione alle organizzazioni sanitarie richiederebbe una verifica più attenta delle caratteristiche della popolazione che se ne giova e di quella più esposta alle conseguenze negative della mancata applicazione di queste pratiche assistenziali, ma anche degli ambiti di vita nei quali è maggiormente possibile apprezzarne i benefici, della entità di questi benefici e del loro costo.

L’argomento è di studio piuttosto recente. Le ricerche di migliore qualità (trial randomizzati e controllati e revisioni sistematiche degli stessi) sono state condotte in larga prevalenza nell’ultimo decennio. Una di queste revisioni riguarda l’efficacia dei sistemi navigator di supporto alla continuità assistenziale. Essa, sulla base dei risultati ottenuti da nove diversi studi che hanno utilizzato indicatori di risultato psicosociali (soddisfazione del paziente e caregiver e qualità della vita) ed economici, fornisce indicazioni sull’utilità in termini di efficacia, per gli anziani che transitano tra diversi setting assistenziali, di un’assistenza coordinata da un sistema navigator che prevede piani di cura integrati e obiettivi di trattamento. Sottolinea, tuttavia, la necessità di ulteriori ricerche necessarie per valutare l’efficacia e il costo di differenti approcci (Manderson et al., 2012).

Una ulteriore revisione riguarda specificamente il processo di dimissioni dall’ospedale al domicilio. Essa include ventuno studi e 7234 pazienti ricoverati in reparti medici, chirurgici e psichiatrici. I risultati, in termini di riduzione della degenza media e del tasso di ricovero ripetuto, dimostrano un’efficacia chiaramente superiore della procedura di dimissioni programmate rispetto a quella ordinaria (Shepperd et al., 2010).

Bisogna osservare, tuttavia, che il grosso degli studi si riferisce a interventi orientati alla valutazione dell’impatto di interventi squisitamente sanitari su esiti di sistema, quali tasso e durata dei ricoveri e costi. Meno frequenti sono gli studi rivolti alla valutazione di interventi in ambito più chiaramente sociale e su indicatori del funzionamento individuale e di soddisfazione personale. A questo riguardo vale la pena di riferire su uno studio sperimentale condotto recentemente sull’applicazione del Torbay Model al processo di dimissioni protette. Torbay è un distretto amministrativo nella contea inglese del Devon, in cui i servizi sociosanitari sono in capo a un’unica azienda del Servizio sanitario inglese, il Torbay and Southern Devon Health and Care NHS Trust, che persegue l’integrazione ai diversi livelli di programmazione, gestione ed erogazione dei servizi. Lo studio, condotto a Hong Kong, ha valutato l’impatto sul ricovero ripetuto, sulla autoefficacia, sulla soddisfazione delle cure ricevute e sulla qualità della vita, di un programma sociosanitario integrato di dimissioni protette che include la valutazione sistematica del paziente e delle condizioni sociali e sanitarie, la preparazione ed istruzione del paziente e dei familiari e il supporto psicologico ed operativo prima e dopo la dimissione. La ricerca, condotta con metodo sperimentale, prevedeva l’assegnazione randomizzata al trattamento integrato o a una dimissione ordinaria. I risultati hanno evidenziato un tasso di riammissione ospedaliera entro i ventotto giorni più che doppio nelle persone dimesse secondo la procedura ordinaria rispetto a quelle che avevano seguito il programma sperimentale (10,2% versus 4,0%; p < 0.005), differenze statisticamente significative in favore del programma sperimentale riguardavano anche la qualità di vita (SF36), l’autoefficacia e la soddisfazione del paziente (Wong et al., 2011).

Su questa falsariga si muovono altri studi tendenti a verificare l’impatto dell’approccio personalizzato alla dimissione su indicatori di funzionamento psicofisico e relazionale. La consultazione dei siti istituzioni delle agenzie regolatorie competenti per le autorizzazioni alla effettuazione di studi sperimentali rende ragione del fermento esistente intorno a questo tema, evidenziando la presenza di numerosi studi autorizzati e in corso di realizzazione relativi alla efficacia di modelli di intervento sulla continuità assistenziale e sulle dimissioni protette.

Uno sguardo al futuro

L’interesse per gli interventi di continuità delle cure cresce al crescere della popolazione anziana che maggiormente può beneficiarne ed al crescere delle conseguenze, economiche, in primo luogo, di un sistema di assistenza progressivamente inappropriato. La fase di transizione nella quale si collocano attualmente i sistemi e le organizzazioni sociali e sanitarie, nel potenziamento dei livelli di integrazione, include lo specifico della continuità assistenziale. A questo riguardo, le politiche innovative si esplicano in prevalenza attraverso iniziative di carattere progettuale o “sperimentale” che anticipano una ridefinizione organica e sistematica della materia al livello normativo, regolamentare, organizzativo e applicativo. Un esempio è quello offerto dal Ministero della Salute Inglese che con l’obiettivo di sperimentare modalità di integrazione diverse, in diversi ambiti di cura, ha impostato un programma di durata biennale riguardante l’implementazione, il monitoraggio e la valutazione di sedici progetti pilota attuati in diverse realtà locali. Parte di questi progetti includevano interventi di continuità assistenziale e di dimissione protetta. Si prevede che la valutazione dei risultati di questi progetti, appena conclusa (Rand Europe et al., 2012), contribuirà a determinare gli ulteriori sviluppi e scelte del Sistema sanitario inglese.

Guardando alla realtà nazionale, all’interno di questa fase di transizione ulteriori interventi utili sono certamente quelli rivolti a incentivare comportamenti virtuosi nel perseguimento di standard definiti. Attualmente i sistemi di pagamento dei servizi non tengono necessariamente in conto, per esempio, il valore dell’integrazione e non prevedono componenti o incentivi finalizzati ad incoraggiare un corretto e appropriato passaggio da un contesto di cura ad un altro. A un primo livello è possibile, quindi, perseguire la logica degli incentivi economici, prevedendo premialità legate a progettazioni specifiche, sulla falsariga degli obiettivi di servizio per le regioni del Mezzogiorno della politica regionale di sviluppo 2007-2013; ad un livello più organico si può pensare all’inclusione della continuità delle cure nei livelli essenziali di assistenza (LEA). Si è proposto, per esempio, che negli aggregati elementari di servizi e prestazioni alle quali corrisponde un controvalore economico per definite patologie, vengano incluse anche quelli utili ad assicurare la continuità delle cure. In tal caso, l’episodio di ricovero ospedaliero non si concluderebbe con la dimissione, ma con la dimissione protetta (la tariffa sarebbe corrispondentemente aumentata).

È evidente, comunque, che il superamento della fase di transizione e la conduzione a regime di una modalità assistenziale idonea ad assicurare la continuità delle cure implichi l’adozione di scelte di livello normativo e regolamentare che risolvano criticità generali relative alle forme di integrazione orizzontale (fra istituzioni, servizi e operatori titolari delle funzioni sanitarie e di quelle sociali) e verticale (fra enti, servizi e operatori titolari delle funzioni relative ai livelli di cura di base, specialistica e ospedaliera) nei diversi ambiti delle competenze, dell’organizzazione, delle prestazioni e delle forme di finanziamento.

Bibliografia

Bellentani MD, Damiani G, Ronconi A, Catania S, Bugliari Armenio L. Report dell’indagine. In: I quaderni di Monitor, Indagine sullo Stato di Attuazione dei Distretti in Italia-2010. AgeNaS, S 27, 2011

CIPE (Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica). Quadro strategico nazionale 2007-2013 – Definizione delle procedure e delle modalità di attuazione del meccanismo premiale collegato agli obiettivi di servizio, Delibera n. 82 del 3.8.2007

Giddens JF, Tanner E, Frey K, Reider L, Boult C. Expanding the gerontological nursing role in guided care. Geriatric Nursing. 30, 2009

Manderson B, McMurray J, Piraino E, Stolee P. Navigation roles support chronically ill older adults through healthcare transitions: a systematic review of the literature. Health and Social Care in the Community. 20, 2012

Petersson P, Springett J, Blomqvist K. Telling stories from everyday practice, an opportunity to see a bigger picture: a participatory action research project about developing discharge planning. Health and Social Care in the Community. 17, 2009

RAND Europe, Ernst & Young LLP, University of Cambridge. National evaluation of the Department of Health’s integrated care pilots. RAND Europe, Cambridge, 2012

Shepperd S, Doll H, Angus RM, Clarke MJ, Iliffe S, Kalra L, Ricauda NA, Tibaldi V, Wilson AD. Avoiding hospital admission through provision of hospital care at home: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Canadian Medical Association Journal. 180, 2009

Shepperd S, McClaran J, Phillips CO, Lannin NA, Clemson LM, McCluskey A, Cameron ID, Barras SL. Discharge planning from hospital to home. Cochrane Database of Systematic Reviews. 1, 2010

Tringali CA, Murphy TH, Osevala ML. Clinical nurse specialist practice in a care coordination model. Clinical Nurse Specialist. 22, 2008

Wong FK, Ho MM, Yeung S, Tam SK, Chow SK. Effects of a health-social partnership transitional program on hospital readmission: a randomized controlled trial. Social Science & Medicine. 73, 2011

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