La casa come risposta alternativa alla residenzialità protetta

L’esperienza del domicilio protetto in Emilia Romagna

La Regione Emilia Romagna, sin dalla LR 5/94 ha avviato percorsi importanti anche in termini di risorse economiche con l’obiettivo di favorire la permanenza della persona in condizioni di non autosufficienza nel proprio domicilio. Dall’istituzione del Fondo regionale per la non autosufficienza (FRNA) l’aumento delle risorse disponibili per il sostegno domiciliare è significativo. Tra i servizi e le opportunità offerte dalla RER per il sostegno alla domiciliarità è necessario ricordare:

L’accoglienza temporanea di sollievo

Nelle Case-residenze per anziani non autosufficienti (CRA) possono essere previsti dei posti letto utilizzabili per ricoveri temporanei. I ricoveri temporanei previsti dalla Regione Emilia Romagna sono di due tipologie, con obiettivi e azioni differenti: i ricoveri di post-dimissione, che hanno l’obiettivo di continuare il percorso di stabilizzazione clinica dopo un episodio di ospedalizzazione e quelli di sollievo i quali hanno come finalità di garantire un periodo di “riposo” ai care giver delle persone anziane o disabili oppure che improvvisamente non possono provvedere all’assistenza per svariati motivi (allontanamento dell’assistente familiare, difficoltà del care giver quali malattia o burn out). È prevista una quota di compartecipazione ridotta rispetto all’accoglienza di lunga permanenza (DGR n. 2110/09 e DGR 1206/07) grazie ad un maggiore contributo a carico dell’FRNA. Le accoglienze temporanee di sollievo sono una opportunità ed una risorsa per il sostegno del mantenimento a domicilio e costituiscono una delle opportunità da utilizzare nel Programma personalizzato di vita e di cura.

I servizi di telesoccorso e teleassistenza

Si fa riferimento ad un sistema di telecomunicazione che collega il domicilio dell’anziano con una “centrale operativa” in grado di seguirlo e di attivare gli interventi e i servizi in caso di richiesta di intervento. Il sistema può prevedere la messa in comunicazione rapida anche con i familiari non conviventi, con i servizi sanitari, ADI compresa ma anche, come avviato in diversi territori, con i servizi di assistenza domiciliare sociale o associazioni di volontariato.

I programmi di contrasto all’isolamento e di costruzione delle reti sociali e di solidarietà

Questi programmi sono attuati anche attraverso la valorizzazione del volontariato. Tali interventi, alla luce della profonda trasformazione che ha investito le strutture della società e della famiglia rappresentano risorse importanti e proattive per garantire il rispetto dell’autodeterminazione della persona anziana in quanto spaziano dal sostegno alle attività domestiche, come l’aiuto nel fare la spesa o il trasporto presso centri di aggregazione sociale fino ad arrivare alla realizzazione di alloggi dove anziani ancora autosufficienti o con moderata non autosufficienza possono vivere in spazi individuali e altamente personalizzati ma con spazi comuni come ad esempio il salone per le attività ricreative e culturali e servizi comuni come ad esempio il portierato. Inoltre in molte realtà di alloggi con servizi è possibile fruire di interventi altamente flessibili ed attivabili al bisogno, ad esempio la lavanderia.

L’adattamento domestico

Questa tipologia prevede una serie di interventi per rendere la casa delle persone non autosufficienti, disabili, anziane, più adatta alle loro esigenze di autonomia e a quelle di cura e assistenza di famigliari ed operatori impegnati a domicilio. È importante sottolineare che per questo tipo di servizio è data possibilità ai Distretti di utilizzare una quota dell’FRNA, sulla base delle scelte operate dagli amministratori a livello locale. Quest’ultimo intervento si colloca a pieno titolo nelle azioni previste dal progetto in quanto contribuisce al perseguimento della qualità offerta ai cittadini.

Da sottolineare inoltre che con la DGR 1161/04 è stata estesa la contribuzione ad aree del bisogno non ancora soddisfatte in precedenza anche attraverso la semplificazione dei procedimenti e all’integrazione dei contributi ai sensi della LR 29/97 nel sistema integrato di interventi e servizi sociali, attivato dai Comuni in ogni ambito distrettuale.

Perché progettare nuovi sevizi residenziali

Il contesto italiano offre poco in termini di alternative concrete alla residenzialità, le nuove costruzioni a partire dagli anni Settanta sono state concepite per famiglie giovani, in grado di spostarsi autonomamente da un posto all’altro senza tenere conto dei cambiamenti sociodemografici destinati inevitabilmente ad incidere sulla sostenibilità dei sistemi di sicurezza sociale.

Questo ed altri elementi evidenziano come le problematiche correlate all’invecchiamento collettivo devono essere affrontate nella loro interezza e con una modalità fortemente integrata e attraverso politiche chiare, condivise e con sguardi che vanno dal medio al lungo termine.

Essere anziano non significa però solo non autosufficienza e quindi costi per la collettività. Gli anziani assumono in sé una compresenza di condizioni e ruoli che li rendono risorsa per la comunità. È necessario superare l’approccio tradizionale alle fasi della vita, contraddistinte dal grado di produzione o dipendenza che le caratterizza; è necessario che la vecchiaia non sia più rappresentata come una fase di dipendenza e di “peso” per la società. Devono essere promosse le esperienze di cittadinanza attiva nell’ambito delle quali è indispensabile coinvolgere tutti i cittadini, non solo gli anziani.

È quindi possibile affermare che la valutazione della qualità della vita è sempre più oggetto di interesse, non solo della persona ma anche del sistema in generale al punto da diventare negli anni un potenziale “modello di sviluppo” generato dal basso, ovvero dai cittadini stessi che sono sempre più responsabilizzati rispetto al significato di qualità della vita.

Un riferimento europeo: il modello della “vivienda dotacional” del Comune di Barcellona

Il Plan de la Vivienda de Barcellona trova applicazione sul territorio attraverso un ente specifico denominato Patronato Municipale di Barcellona e con la finalità specifica di promuovere di mettere a disposizione abitazioni a prezzi accessibili per soddisfare una domanda abitativa sempre crescente.

Grazie all’operato di questo ente dal 1999 il comune di Barcellona ha iniziato a diversificare la propria offerta abitativa affiancando alla realizzazione di residenze convenzionali nuovi modelli abitativi specifici per gli anziani: le residenze con servizi denominate viviendas dotacionales. Sono stati edificate, in terreni già destinati a servizi destinati alla popolazione residenze dirette a target di popolazione specifici, giovani, anziani e persone a rischio di esclusione sociale, l’unica condizione posta dal Comune di Barcellona è stata quella di mantenere il suolo di proprietà del pubblico. Al piano terra sono stati realizzati servizi destinati all’intero quartiere (asili, biblioteche, centri medici e di aggregazione sociale

Le viviendas dotacionales per anziani sono dunque complessi residenziali ibridi, che ospitano al pianterreno i servizi per il quartiere e ai livelli superiori gli appartamenti

Gli appartamenti, con un’ampiezza minima di 40 mq calpestabili sono destinati a persone di età superiore a 65 anni autosufficienti o con un grado lieve di non autosufficienza e sono concessi in affitto con canoni definiti sociali calcolati in base al reddito.

Gli appartamenti sono caratterizzati da un’alta flessibilità degli spazi e sono strutturati su due aree, una zona cosiddetta “living” ovvero uno spazio interno che prevede la cucina ed il salone ed una parte, separata, che comprende la camera da letto ed il bagno privato, le due aree sono separate da porte scorrevoli che quindi non riducono lo spazio di vita della persona.

Ogni alloggio è privo di barriere architettoniche ed è dotato di tutti gli accorgimenti tecnici che permettono all’anziano di condurre una vita autonoma ed in condizioni di sicurezza.

I pavimenti sono tutti antiscivolo e senza soluzione di continuità tra i vari ambienti, le prese di corrente sono poste ad un’altezza minima di 50 cm dal suolo. Tutti gli appartamenti sono dotati di una sistema di allarme connesso direttamente alla reception.

Gli appartamenti sono tutti dotati di pannelli fotovoltaici riducendo così il costo sostenuto da ciascun residente. È importante sottolineare che l’intero complesso autoproduce l’energia elettrica necessaria anche a riscaldare gli ambienti.

Il complesso residenziale all’interno del quale sono collocati gli appartamenti è dotato di servizi destinati alla collettività che favoriscono l’inclusione sociale degli anziani residenti, come ad esempio le sale comuni, collocate all’interno degli edifici, e che svolgono più funzioni, sale riunioni (luogo di aggregazione sociale, cinema), lavanderie a gettoni, centri medici, biblioteche, spazi per l’attività fisica.

Le unità abitative della viviendas dotacionales sono gestite direttamente dai Servizi Sociali Comunali.

A distanza di alcuni anni dall’avvio dell’esperienza è possibile individuare risultati che indicano l’efficacia proposta dal modello abitativo del quartiere di Barcelloneta:

  • il modello abitativo proposto è diventato un polo in grado di attirare la cittadinanza residente in altri quartieri, favorendo così la vita comunitaria degli anziani residenti. In sintesi il modello proposto ha favorito il “fare città”;
  • ha favorito l’instaurarsi di relazioni tra l’interno e l’esterno del complesso proponendosi come un grande luogo di aggregazione sociale.

Progettare forme alternative di residenzialità

Non obbligatoriamente parlando di abitare all’interno delle mura domestiche deve essere intesa la permanenza della persona al proprio domicilio anche se questa deve essere la prima risorsa oggetto di valutazione. È indispensabile quindi prima di ipotizzare forme di residenzialità diverse da quelle del domicilio della persona verificare se gli alloggi sono sostenibili per una futura non autosufficienza.

I modelli di residenzialità alternativa che prevedono la permanenza della persona anziana all’interno delle mura domestiche sono, come evidenziato nel paragrafo relativo alle esperienze europee, svariati, e però contraddistinti da alcuni elementi che possono essere definiti come fondamentali ed imprescindibili, ovvero l’empowerment della persona anziana e la presenza di forme di supporto in grado di garantire il massimo grado di sicurezza possibile rispettando il diritto imprescindibile della persona anziana di vedere rispettate le proprie scelte.

Le forme di supporto non devono essere obbligatoriamente intese come servizi erogati dagli enti pubblici (o privati finanziati dal pubblico) ma è necessario allargare lo scenario di ciò che si identifica con il termine supporto ad un concetto rinnovato di comunità, recuperando molte dimensioni proprie della comunità, quali l’identità, la reciprocità e la fiducia.

Un ambiente favorevole inteso come ambiente fisico accogliente in grado di promuovere lo sviluppo e l’uso di tecnologie innovative allo scopo di incoraggiare l’invecchiamento attivo diventa particolarmente importante per gli anziani nel momento in cui iniziano ad avere una mobilità ridotta e una diminuzione sensoriale. Per migliorare e rendere più sicuro il domicilio della persona si possono progettare alcune aree di intervento:

Elementi tecnologici

Presenza di connessione internet: l’accesso alla rete favorisce oltre alla possibilità di fruire di servizi a valenza sanitaria e sociosanitaria (ad es. telemedicina, prenotazioni esami diagnostici, consulenze specialistiche) anche la possibilità di garantire l’accesso a siti legati all’intrattenimento e alle relazioni sociali (ad es. le prenotazioni di viaggi o eventi, la visione di spettacoli teatrali o cinematografici), la comunicazione con i familiari ed amici, la ricerca di informazioni online, il gioco e altre forme di intrattenimento.

  • Sistemi a garanzia della sicurezza fisica, come ad esempio i sistemi antifurto, i rilevatori di fughe di gas, il telesoccorso e l’illuminazione di emergenza.
  • Tecnologie per garantire il controllo a distanza degli impianti e degli elettrodomestici.
  • Tecnologie domotiche che riducono l’impegno nella gestione della casa, apertura /chiusura elettrica delle porte e delle finestre attivabile da ogni luogo dell’abitazione, accensione e spegnimento automatico del riscaldamento.
  • Tecnologie per la telemedicina in grado di garantire il monitoraggio regolare delle condizioni della persona (se necessario): attraverso la strumentazione gli utenti inseriranno a intervalli regolari e prestabiliti alcuni parametri, così da tenere sotto controllo le proprie condizioni fisiche; inoltre attraverso la connessione è possibile diffondere programmi di esercizio fisico rivolti alla popolazione anziana consentendo così di poter svolgere semplici esercizi sotto l’occhio attento (anche se a distanza ) di personale esperto come ad es. il fisioterapista.

Distribuzione degli spazi all’interno dell’unità abitativa

Gli alloggi non devono mai essere ampissimi, spazi molto ampi richiedono maggiore impegno nella gestione quotidiana, pulizia giornaliera compresa, ma devono permettere alla persona di poter mantenere i mobili ed i complementi d’arredo più significativi.

Le stanze devono avere delle caratteristiche di dinamicità, gli spazi devono poter essere adattati alla progressiva perdita delle capacità motorie; è preferibile adottare soluzioni in cartongesso che con il progredire dell’età possono essere modificate senza ricadute economiche importanti.

I locali, in particolare quelli della zona pranzo e soggiorno, devono essere dotati di balconi che permettano di poter mantenere qualche pianta officinale e di poter garantire, nel caso che la/le persone condividano la quotidianità con animali, la possibilità per questi ultimi di restare all’aperto. Almeno una o due finestre dell’appartamento devono permettere alla persona di vedere gli spazi pubblici, per evitare il senso di distacco con la comunità.

La cucina e il bagno

Per quanto riguarda la cucina è necessario porre un’attenzione particolare; essa è stata da sempre considerata il cuore della casa e il locale più vissuto dalla popolazione femminile ma molto probabilmente il suo uso è destinato a mutare radicalmente. L’organizzazione tipica degli spazi è destinata a profonde trasformazioni per lasciare posto ad allestimenti finalizzati ad una cucina “veloce” e pratica, a partire dal classico piano di lavoro, una volta utilizzato per le preparazioni a mano degli alimenti come la pasta sfoglia o le torte, che da ripiano libero da ingombri sarà sostituito da elettrodomestici multifunzione in grado di preparare gli alimenti in poco tempo e con il minimo utilizzo della manualità. La cucina è destinata a diventare un luogo ad alta componente tecnologica.

Gli elettrodomestici del futuro saranno intelligenti, regolazioni automatiche della temperatura, dell’aspirazione, forni automatizzati e di dimensioni ridotte rispetto ai tradizionali.

La progettualità edilizia deve tenere conto dei probabili cambiamenti che riguarderanno la parte più variabile dello spazio cucina, quindi predisposizioni per gli impianti idrici e di fornitura di gas in tutte le pareti con anche la possibilità di variare le altezze, minore utilizzo delle porte a vetri o di vetrate ampie che limitano la possibilità di adattare la collocazione dei mobili alle esigenze delle persone privilegiando le forme intelligenti di illuminazione naturale quali l’utilizzo del vetrocemento negli angli inutilizzabili della cucina, prese per la corrente elettrica anch’esse con altezza variabile per rendere possibile l’installazione di lavastoviglie a cestone (utilizzabile anche da chi è in carrozzina) e de forni a libro (e non più a ribalta, apertura difficilmente manovrabile da chi è in carrozzina).

Anche per quanto riguarda il locale bagno è necessario sin dalla fase della progettazione adattare gli spazi a future condizioni di ridotta mobilità; gli accorgimenti sono pochi ma significativi, superare la classica struttura allungata con sanitari posti lungo una sola parete privilegiando soluzioni che prevedono i sanitari senza colonne e facilmente fruibili anche da chi è in carrozzina.

I balconi e gli spazi comunicanti con l’esterno

Per quanto riguarda i balconi e gli spazi dell’abitazione affacciati all’esterno è necessario recuperare dimensioni che appartengono al passato e che soprattutto nelle grandi città si sono perse. Comunicare dal terrazzo relazionarsi con l’esterno dalla terrazza, la sedia collocata in balcone nelle ore serali, il secchio dove mettere i soldi per la spesa e il fattorino che consegna gli alimenti richiesti. È necessario reinterpretare queste modalità di relazione appartenenti al passato, affacciarsi al balcone e vedere solo cemento non è invitante, non stimola alla relazione. Poco tempo fa ho visitato degli alloggi con servizi, molto funzionali, gli anziani contenti della soluzione. Una nota però: i cortili interni affacciati nell’area interna mi hanno trasmesso l’idea della solitudine, nessun contatto con l’esterno nelle ore pomeridiane e serali, nessuna possibilità di vedere il passeggio o scambiare due parole con i passanti.

Il silver cohousing

Le varie forme di cohousing rappresentano senza dubbio le forme di residenzialità più innovative e più adeguate al nuovo contesto socioeconomico anche perché oltre a rispondere ai bisogni correlati ad una ridotta disponibilità economica favorisce l’inclusione sociale dei soggetti coinvolti.

Per quanto riguarda la diffusione del silver cohousing le prime esperienze risalgono agli inizi degli anni Novanta, anni in cui le pubbliche amministrazioni hanno iniziato a riflettere e ad interessarsi alle reti di solidarietà familiare e sociale ed alle strategie attuabili per agevolare la costruzione e la tenuta di rapporti di solidarietà. Strategie in grado di affiancarsi al potere di cura e assistenza della famiglia o in grado di sostituirla completamente dato l’aumento delle famiglie monoparentali.

Letteralmente cohousing significa coabitare e solitamente le esperienze di coabitazione attuate si sono tradotte in modelli in cui giovani coppie e famiglie decidono di vivere in complessi abitativi, nuovi o adattati, nei quali oltre agli appartamenti privati trovano spazio anche locali destinati ad usi comuni, lavanderie, sale per riunioni, asili, biblioteche.

Per quanto riguarda il silver cohousing le esperienze più significative sono quelle che riguardano la condivisione degli alloggi preesistenti tra due o più inquilini; condivisione che consente la razionalizzazione dell’uso del patrimonio immobiliare ed economico degli anziani coinvolti, aumentando in modo direttamente proporzionale al numero di persone che condividono la stessa abitazione, la disponibilità economica utilizzabile per migliorare la qualità di vita (libri, tempo libero, vacanze, etc.).

Lo studio evidenzia che per ogni nucleo di coabitazione e condivisione si può generare una “liberazione di risorse” pari a 352 euro al mese a nucleo per nuclei di 2 persone, fino a 1028 euro al mese per un nucleo di 4 persone. Si tratta di risorse che, una volta liberate, possono consentire notevoli incrementi della qualità della vita. In particolare, la possibilità che una tale somma possa essere destinata in parte all’attivazione di consumi per il proprio benessere e in parte generare risparmi e dunque alimentare la dotazione finanziaria personale. Inoltre, lo studio effettuato evidenzia come l’esperienza del silver cohousing sia in grado di favorire la riduzione dell’ospedalizzazione non acuta degli anziani, che possono essere accuditi con maggior efficacia all’interno della propria casa, generando così una riduzione significativa dei costi sostenuti del sistema sanitario.

In sintesi lo studio citato evidenzia come il silver cohousing possa rappresentare un vero e proprio piano strategico per:

  • innalzare il valore delle pensioni almeno del 30% offrendo così alle persone anziane la possibilità di poter disporre di quote significative del reddito da poter dedicare al proprio benessere;
  • utilizzare al meglio il patrimonio immobiliare in ragione delle effettive necessità degli utenti e dei proprietari;
  • offrire risposte concrete ai problemi di solitudine e isolamento sociale dell’anziano recuperando così una migliore gestione delle situazioni critiche;
  • favorire le cure sanitarie e sociosanitarie domiciliari attraverso la promozione di forme di assistenza domiciliare meglio organizzate e che possono prevedere più care giver informali coinvolti nei processi assistenziali con una riduzione significativa del carico di stress fisico e psicologico di chi si prende cura.

La badante di condominio

Nella Regione Emilia Romagna le esperienze della “badante di condominio” (o portierato) sono numerose anche perché parliamo di progetti che sono facilmente riproducibili e che sono indubbiamente attivatori di empowerment e di autorganizzazione.

Nella maggioranza dei progetti avviati questi sono stati realizzati nell’ambito di complessi residenziali abitati prevalentemente da persone anziane che vivono sole o in compagnia del coniuge ed in condizioni di fragilità presente o potenziale. Gli operatori coinvolti, appositamente formati hanno la loro sede all’interno degli stabili e sono dotati di telefono per essere così facilmente raggiungibili dagli anziani in caso di necessità.

Gli obiettivi e le attività svolte si propongono di favorire il più possibile il mantenimento al domicilio della persona attraverso il supporto nelle attività di vita quotidiana, il presidio ed il monitoraggio continuativo delle situazioni di fragilità e la promozione delle relazioni di vicinato e supporto reciproco.

Un nuovo ruolo per gli operatori della rete

La sfida rappresentata dal proporre forme di supporto diverse dai servizi tradizionali per anziani impone la necessità di un profondo cambiamento anche per quanto riguarda il contributo offerto dagli operatori che operano “sul campo” e nei servizi sociali e sociosanitari.

Le professioni sociali e sanitarie e le forme di integrazione tra i due ambiti devono diventare oggetto di profondo ripensamento. Potrebbe essere utile ipotizzare percorsi di sviluppo centrati sulla contaminazione delle professioni e su come incentivare la motivazione degli operatori.

In una logica di forte integrazione così come gli operatori del sociale anche i professionisti sanitari, in particolare quelli che operano nel sociosanitario, sono chiamati a partecipare allo sviluppo di un capitale sociale che rischia di scomparire per dare posto alla valorizzazione del tecnicismo. Produrre valore sociale va di pari passo con l’importanza di produrre valore economico.

È indispensabile una svolta per garantire non più un approccio assistenziale anche se personalizzato ma è necessario dotare gli operatori di strumenti finalizzati a garantire il benessere globale della persona, che significa anche, come già detto nel paragrafo relativo all’empowerment della persona, il rispetto della volontà della persona di autodeterminare le proprie scelte.

La modalità di organizzare e gestire servizi partendo da modelli teorici che rischiano di generare risposte preconfezionate e standardizzate è da ritenersi antieconomica e superata. È necessario progettare i servizi superando la logica dell’utente e iniziare ad approcciare il tutto in un’ottica in cui i cittadini sono i principali attori e imprenditori del welfare.

Il passaggio da una cultura dell’assistenza che vede prevalere “io so cosa è utile per te, cosa ti serve“ ad un approccio che vede al centro l’attenzione nel lungo periodo e la valorizzazione delle autonomie residue della persona.

Spesso, noi operatori nel definire gli obiettivi dei progetti individuali di vita e di cura e i piani assistenziali individualizzati, identifichiamo un generico “mantenimento/miglioramento delle capacità residue dell’anziano”. È difficile, quasi impossibile, identificare un obiettivo che indichi la valorizzazione delle capacità residue all’interno della comunità in cui la persona è inserita.

Gli obiettivi attuali quasi sottolineano un timore che la persona possa diventare un carico aggiuntivo per chi si prende cura della persona, mai il rischio di perdere una risorsa importante. Gli operatori intervengono se il bisogno si presenta, se dà segni o sintomi, volendo utilizzare un parallelo con la sanità. D’altronde in Italia, l’importanza della prevenzione sanitaria o sociale, è ancora abbastanza marginale.

Per quanto riguarda l’ambito sociosanitario non esistono professionisti specifici; le professionalità sono in comune con la sanità, purtroppo però anche i curricula formativi prevedono poche specificità per l’ambito sociosanitario: non mi riferisco alla necessità di professionalizzare infermieri o medici geriatri, piuttosto a unità formative in grado di ampliare lo sguardo, non vincolate ad aspetti medico-legali che a volte rafforzano la convinzione che sia prioritario agire piuttosto che pianificare dopo un ascolto attento della persona, dei suoi desideri e aspettative.

Lo stesso mondo della ricerca presenta una profonda disattenzione nei confronti delle persone anziane che non necessitano di cure sanitarie; gli operatori stessi, OSS, medici, infermieri, fisioterapisti tendono ad affidarsi a ricerche che riguardano gli aspetti che si collocano nei versanti della patologia, farmaci o presidi che spesso poi si basano su prove di efficacia derivate da studi campioni diversi dagli utenti finali.

È necessario un salto di paradigma e approcci alle cure che non prevedano come prioritario il rispetto dei profili, ma bensì come le competenze degli operatori che gravitano nell’ambito sociosanitario, possano essere messi a disposizione della popolazione anziana autosufficiente e non.

Patrizia Pasini
Servizio Integrazione Socio-Sanitaria e Politiche per la Non Autosufficienza
Direzione Generale Sanità e Politiche sociali
Regione Emilia-Romagna

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