La cura del corpo. Farmaci, terapie e aderenza farmacologica nelle malattie infiammatorie croniche intestinali

Premessa

Le malattie infiammatorie croniche intestinali (MICI) rappresentano un gruppo pleomorfo di malattie intestinali a carattere cronico recidivante che possono interessare tutto l’apparato gastrointestinale dalla bocca all’ano, come nel caso della malattia di Crohn (MC), o solamente il colon come nel caso della rettocolite ulcerosa (RCU). Non di rado è presente anche un coinvolgimento di altri organi ed apparati quali l’occhio, le articolazioni, il fegato e la cute.

Si stima che attualmente la prevalenza della RCU sia 238 per 100.000 persone e che quella della MC sia intorno al 201 per 100.000 persone, con un incidenza di circa 2,2-19,2 casi per 100.000 persone-anno per la RCU e 3,1-20,2 casi per 100.000 persone-anno per la malattia di Crohn.

Tali malattie si presentano precocemente in età giovanile e, nella maggior parte dei casi, accompagnano il paziente durante tutta la sua vita con periodi di riacutizzazione e di remissione. Quando attive, si possono manifestare con sintomi gastrointestinali severi (diarrea con sangue, calo ponderale, anemia) e una riduzione notevole della qualità di vita e possono esitare nella necessità di uno o più interventi chirurgici al fine di rimuovere il tratto di intestino malato.

Al fine di ridurre i periodi di attività, e quindi sia di ridurre i danni intestinali e sistemici conseguenti a successivi insulti infiammatori sia di rendere quanto più normale la vita dei soggetti affetti, è necessaria l’assunzione cronica di terapie che modulino l’infiammazione. Nella maggior parte dei casi si richiede al paziente l’assunzione giornaliera di una o più compresse suddivise in 2-3 somministrazioni, ma a volte si rende necessario l’uso di farmaci cosiddetti “biologici”, cioè di potenti immunosoppressori che devono essere somministrati per vena a cadenze fisse (settimanali, quindicinali o mensili) in ospedale. Purtroppo, non sempre l’aderenza alla terapia è ottimale, soprattutto se si pensa a giovani pazienti, in fase di remissione che devono assumere più di una compressa al giorno o che devono recarsi in ospedale per essere sottoposti a terapie infusive. È stato dimostrato che una ridotta aderenza alla terapia si associa ad un aumento dei periodi di riacutizzazione della malattia e quindi ad un aumento del rischio di ospedalizzazione e di intervento chirurgico. È noto inoltre che l’aderenza alla terapia deriva da una sommatoria di fattori, non solo legati al tipo di terapia per sé (terapia orale vs. iniettiva, monosomministrazioni vs. somministrazioni ripetute, etc.), ma anche alla fase di malattia (malattia attiva vs. fase di remissione), al tipo di paziente (età, presenza di altre malattie concomitanti, autonomia decisionale, accettazione dello status di “malato”) e al rapporto fiduciario con il medico prescrittore.

Al fine di valutare la reale aderenza alla terapia dei nostri pazienti, è in corso presso la nostra unità uno studio clinico osservazionale per comprendere a fondo il tipo di aderenza dei nostri pazienti al fine di comprendere quali aspetti della gestione nostra o del paziente possano essere modificati per migliorare l’aderenza stessa e quindi ridurre il numero di riacutizzazioni delle malattia.

Metodi

Saranno inclusi nello studio tutti i pazienti affetti da MICI afferenti all’ambulatorio per le malattie infiammatorie croniche intestinali della Gastroenterologia Universitaria presso l’AOU San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona. Criteri di inclusione sono rappresentati da una diagnosi documentata di MICI da almeno un anno e l’uso continuato di qualsiasi medicinale prescritto allo scopo di ridurre i numero di riacutizzazioni/anno. L’aderenza alla terapia verrà valutata attraverso un questionario anonimo autosomministrato dal paziente attraverso una piattaforma online. L’uso di tale metodologia garantisce ai pazienti un maggiore anonimato, alla luce del fatto che non vengono registrati dati sensibili al di fuori della fascia d’età e del sesso e che possono compilare il questionario dal proprio smartphone o pc anche dopo la fine della vista medica.

Il questionario si basa sull’uso di una scala di autovalutazione dell’aderenza alla terapia. Le domande, ripetute per le quattro maggiori classi di farmaci usati come terapia cronica (≥ 8 settimane) e cioè la mesalazina, gli immunosoppressori (azatioprina, 6-mercaptopurina, metotrexato), steroidi a bassa biodisponibilità (budesonide e beclometasone dipropionato) e farmaci biologici (anti-TNFα: Infliximab, Adalimumab, Golimumab), indagano la compliance a breve, medio e lungo termine e l’eventuale presenza di fattori che posso incidere su di essa (i.e. viaggi). A tali domande specifiche sull’aderenza, sono state aggiunte sei domande generiche (età del paziente, sesso, tipo e durata di malattia, se il paziente ritenga di essere in un periodo di malattia attiva o meno e se assume altre terapie per altre patologie croniche) in modo da valutare eventuali fattori confondenti.

Risultati preliminari

Questa prima fase dello studio (1 Aprile-1 Luglio 2015) ha previsto l’arruolamento di 37 pazienti (60% maschi, età compresa fra i 21-30 anni, MC 48%, RCU 52%) che sono seguiti attivamente presso il nostro ambulatorio. Il 62% dei pazienti ha autodefinito la propria malattia in remissione sintomatologica, mentre il 38% si è definito sintomatologicamente attivo.

L’80% assume mesalazina come terapia cronica, il 32% assume contemporaneamente anche immunosoppressori, mentre il 21% assume biologici.

Quando genericamente intervistati su quale terapia dimenticano più frequentemente, il 46% dichiara di non dimenticare mai quanto prescritto e il 43% di dimenticare la mesalazina, mentre solo 1 paziente ammette di dimenticare gli immunosoppressori o i biologici.

Tre domande del questionario si riferivano all’aderenza alla terapia in un periodo lungo di tempo, medio (ha dimenticato nelle ultime due settimane di assumere…) e breve (ieri ha assunto….). Se prendiamo in considerazione le risposte riferite alla mesalazina, il 50% circa dei pazienti ammette di aver dimenticato nel lungo periodo la prendere i farmaci, mentre tale dato si riduce a due settimane (solo il 30% è stato non aderente) e si annulla nel brevissimo tempo, con solo il 10% dei pazienti che ammette di aver dimenticato le compresse il giorno precedente l’intervista. Da questi risultati preliminari, tale dato non sembra confermarsi per quanto riguarda la non-aderenza al cortisone (40% a lungo, 0% a medio e 20% a breve termine), agli immunosoppressori (20% a lungo termine, 15% a medio e 25% a breve termine) e ai biologici (0% a lungo termine, 0% a medio termine e 10% a breve termine). In riferimento allo stato di attività di malattia, abbiamo notato che circa il 30% dei pazienti ammette di dimenticare l’assunzione di mesalazina durante le fasi di benessere, il 7% dimentica gli immunosoppressori, il 10% i biologici e nessuno il cortisone.

Al fine di valutare eventuali cause contingenti di non-aderenza, ai pazienti è stato chiesto se dimenticassero mai di portare con sé la terapia quando erano in viaggio (solo il 10% dei pazienti in terapia con mesalazina ha dimenticato di portare con sé le compresse) o perché avessero timore di effetti collaterali (10% del gruppo mesalazina e 10% nel gruppo immunosoppressori, 0% per il cortisone e per i biologici), mentre un numero maggiore ammette di sentirsi seccato di dover assumere quotidianamente/regolarmente una terapia farmacologica (50% per la mesalazina, 48% per gli immunosoppressori, 20% per il cortisone e 67% per i biologici).

In Figura 1 è rappresentata la distribuzione delle risposte relative alla mancata aderenza alla terapia nel nostro gruppo di pazienti.

Fig. 1 Distribuzione delle riposte relative alla domanda: “Quanto frequentemente capita che abbia difficoltà a ricordare di prendere tutte le medicine per la malattia di cui è affetto?”

distribuzione

Conclusioni

Sebbene non generalizzabili visto l’esiguo campione di pazienti presi in esame in questa fase iniziale dello studio, appare evidente come i pazienti tendano ad essere scarsamente aderenti ai regimi terapeutici prescritti, soprattutto in caso di terapie a lungo termine (mesalazina vs. cortisone) o che ritengano meno efficaci di altre (biologici vs. mesalazina). Questo deve essere tenuto in conto dai medici nel momento in cui prescrivono terapie articolate (ripetute somministrazioni durante la giornata, differenti farmaci, possibile sommatoria di effetti collaterali, etc.) al fine di evitare lo spreco di risorse economiche per il paziente e per il servizio sanitario nazionale, ma anche di dare il giusto peso alle terapie prescritte. Avere una scarsa aderenza alla terapia o l’eccessivo ricorso a terapie non appropriate per la fase di attività della malattia, equivale sia ad esporre il paziente ad un rischio farmacologico e medico di effetti collaterali, sia ad inficiare il rapporto fiduciario che si instaura tra medico e paziente. Appare quindi evidente come dati di più ampio respiro, sia in termini di numeri di pazienti sia in termini di diverse realtà ospedaliere, ci permetterebbero di mettere in atto tutta una serie di accorgimenti volti a migliorare il rapporto medico-paziente e quindi in conclusione la qualità di vita del paziente.

Cristina Bucci, Paola Iovino, Carolina Ciacci
Gastroenterologia Universitaria – Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università di Salerno

Giuseppina Cersosimo
Sociologia della Salute e della Malattia – Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università di Salerno

Stella Tammaro
Unità di endoscopia digestiva, PO Fucito, Mercato San Severino, Salerno

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