L’evoluzione delle dipendenze e la risposta sempre più difficile dei servizi

Nel 2013 ho condotto un’indagine valutativa sulle politiche per le dipendenze in Umbria realizzata in varie fasi su argomenti più specifici e con tecniche differenti. Il Rapporto completo è stato da pochissimo pubblicato dalla Regione Umbria . Anche se ovviamente lo scopo dell’indagine è da riferire alle politiche umbre, alcuni risultati hanno un indiscutibile valore generale; in particolare:

  • la riflessione specifica realizzata sulla Rete dei servizi umbri per le dipendenze può avere valore esemplificativo per altre realtà territoriali (prossima Parte I di questo articolo);
  • l’analisi Delphi, relativa all’evoluzione di breve termine del fenomeno e sue conseguenze, ha invece incluso nel panel esperti di livello nazionale e si è interrogata anche sullo scenario nazionale (prossima Parte II di questo articolo).

Parte I – Il problema della Rete dei servizi

L’allargamento dell’indagine alla rete

Dopo un inizio volutamente centrato sui soli operatori dei SerT umbri si è proceduto con altrettanti incontri “con la rete” realizzando a Giugno 2013 una specifica serie di focus group. Il termine “Rete” è utilizzatissimo nella letteratura dei servizi sociali e sanitari ma, come molti concetti analoghi, è piuttosto vago nelle sue dimensioni operative. Da un certo punto di vista è rete tutto ciò – nel nostro caso – che ha a che fare professionalmente col problema delle dipendenze: altri servizi sanitari (per esempio i Dsm), le comunità, le cooperative e il volontariato, servizi di altre istituzioni (per esempio Comuni, Uepe e Not), eccetera. Per organizzare il secondo giro di focus abbiamo assunto questa prospettiva minimale e invitato queste diverse realtà (non sempre tutte, non sempre le stesse, cercando di cogliere di volta in volta quelle più significative).

I partecipanti ai gruppi (che includevano comunque alcuni operatori dei SerT per consentire un confronto più equilibrato) sono stati rapidamente informati di quanto emerso nel primo giro, pregandoli poi di rappresentare in particolare la realtà della rete dei servizi sulle dipendenze nel loro territorio: esistenza, funzionalità, efficacia…

Questi i principali risultati.

Esiste la rete?

In tutti i tavoli è emerso abbastanza chiaramente che ci siano livelli diversi di “rete”, funzionanti (o meno) in termini assai variegati e concependola in maniera molto diversa.

Indubbiamente i SerT (se li assumiamo, qui, come il nodo centrale della rete) hanno necessariamente un rapporto di relazioni molto stretto con alcuni altri servizi (per esempio il Dsm per il contenimento di taluni utenti; oppure il servizio Sal del Comune per i progetti di inserimento lavorativo…), come d’altronde era emerso anche nei focus precedenti; altri servizi sono conosciuti e chiamati quando occorre (per esempio un inserimento in comunità) senza che questo presupponga una relazione costante e una progettualità condivisa. In altri casi taluni servizi sono decisamente poco noti (per esempio Not) o sconosciuti ai più (per esempio Uepe). La cosa è reciproca. Se tutti, indistintamente, conoscono gli snodi centrali della rete (SerT, Dsm etc.), la situazione diviene più rarefatta fra snodi periferici. In più di un gruppo si è assistito a una stupita reciproca presentazione, con scambi di biglietti da visita e promessa di immediati contatti dopo il focus group.

Una rete a maglie larghe quindi, con vistosi buchi (non tutti gli attori sociali – servizi, comunità etc. – sono presenti in tutti i territori) e sostanzialmente SerT-centrica, o quanto meno sanità-centrica, in cui gli attori in anelli più lontani ignorano, o faticano a relazionarsi, fra loro. Probabilmente il lettore ricorderà che la descrizione della Rete come emersa nel primo giro di focus era leggermente differente; ciò denuncia la scarsa consapevolezza che gli operatori hanno della Rete potenziale e non conosciuta. Ma, come vediamo dai prossimi punti, la situazione è anche più articolata.

Rete formale o rete informale?

Bisogna partire dal fatto che in tutti i tavoli, e con marginali differenze specifiche, è emerso chiaramente che la rete funziona per canali informali (com’era già emerso dal primo giro di focus). I protocolli istituzionali fra soggetti diversi sono fatti sporadici, e a volte non sono altro che impegni generici. La maggior parte delle volte non solo i rapporti funzionano esclusivamente per via informale, ma con un’informalità da operatore a operatore, e non da servizio a servizio. Sono stati citati molti casi in cui è l’operatore A del SerT (poniamo) a chiamare l’operatrice B dell’Ufficio di cittadinanza del Comune (o della Comunità, o del Pronto Soccorso), e se l’operatrice B non c’è, cade anche il rapporto (informale) e il servizio chiamato potrebbe non dare le risposte richieste. Naturalmente questo problema si lega a quello del paragrafo precedente. A volte si ha l’impressione che certi rapporti (informali) funzionino perché certi operatori sono “inciampati” l’uno sull’altra, per esempio in seguito a un corso formativo che li ha fatti conoscere. In alcuni casi gli operatori dei gruppi hanno mostrato insofferenza per questa situazione che, oltre a essere disfunzionale, contraddice i principi programmatori regionali. Alla richiesta di approfondire il punto, alcuni dei presenti hanno precisato come l’eccesso di informalità e la mancanza di protocolli o altre forme più standardizzate di relazione fra servizi fosse una conseguenza di scelte (o di non scelte) delle figure di responsabilità interne alle Asl, non sufficientemente sensibili all’argomento. In questa ipotesi – che naturalmente il conduttore dei focus non può verificare – ci sarebbe una precisa volontà programmatoria regionale verso una rete di servizi integrata e una corrispondente necessità degli operatori, desiderosi di migliorare tale rete ed utilizzarla al meglio, con in mezzo elementi decisionali non sempre sufficientemente convinti a perseguire questa strada.

Rete funzionale o Rete integrata?

Appare abbastanza chiaro che nella maggior parte dei dialoghi intercorsi nei cinque gruppi focus la Rete è rimasta un’entità astratta, piuttosto lontana, letta più che altro in maniera reciprocamente funzionale. Il SerT ha in mente – poniamo – l’Ufficio di cittadinanza (o qualunque altro servizio) non come elemento integrato, col quale si discute e condivide una programmazione e degli obiettivi, ma solo come dispensatore di un servizio (trovare una soluzione sul piano sociale a un utente). Questo è reciproco. Le comunità concepiscono le ASL come fornitori di utenti. Le unità di strada chiamano il Pronto soccorso in casi di pericolo di morte di un utente… La rete appare come un intricato gioco di fornitori di servizi reciproci con complicati intrecci. Ma ciascun fornitore mantiene la sua identità non solo professionale, ma specialmente istituzionale. Alcune cose “si fanno” oppure “non si fanno” nell’ambito del mandato istituzionale di ciascuno (Asl, Prefettura, Comune…) e con i conseguenti limiti, che non sono solo regolamentari ma anche culturali. Questa è una delle ragioni per cui funziona la chiamata personale. Gli operatori, specialmente quelli in prima linea, sono solidali fra loro. Ma non sempre lo sono le istituzioni di appartenenza, dalle quali non si può prescindere. Ecco quindi la mancanza di una progettualità di rete che veda l’utente come elemento centrale che dovrebbe – in teoria – attraversare servizi diversi in una continuità progettuale che non è data, se non eccezionalmente, o per sovrapposizioni faticose. Diversi operatori hanno chiaramente indicato questo elemento, concepito ma non sperimentato, dove l’utente invece è preso in carico in luoghi (istituzionali, progettuali e a volte territoriali) differenti, a volte replicando routine, a volte non ricevendo il necessario.

Parte II – L’indagine Delphi

Breve premessa sul metodo

L’indagine Delphi prevede la ripetuta interrogazione di un gruppo di esperti, e nel nostro caso si è trattato di operatori di servizi, sociologi, esponenti di note associazioni nazionali che operano nel settore, funzionari pubblici impegnati nella lotta alle dipendenze a livello nazionale (su come funzioni il metodo Delphi potete vedere due veloci note introduttive QUI  e QUI.

Anche se questa analisi aveva come finalità principale una riflessione per la Regione Umbria, nell’ambito di una ricerca valutativa che prevedeva diverse altre fasi, il taglio – visti anche i partecipanti – ha avuto un respiro generale, nazionale. Vi fornisco qui una sintesi per punti rinviando gli interessati al rapporto completo.

La nostra Delphi:

  • si è sviluppata lungo tre turni: il primo sostanzialmente centrato su un’analisi generale della situazione; il secondo sulle proposte migliorative; il terzo sulle conseguenze del mancato intervento sulla materia;
  • ha coinvolto 30 persone, umbre e non umbre, operatori di servizi, operatori di altre strutture e osservatori privilegiati, docenti universitari etc.;
  • si è mantenuta sul doppio binario Umbria/Italia lasciando liberi i rispondenti di argomentare su uno o l’altro (o entrambi) gli ambiti geografici.

Gli esperti hanno risposto, ricevuta una sintesi con possibilità di criticarla ed aggiungere commenti e, solo alla fine, hanno ricevuto l’elenco dei partecipanti (per l’elenco si veda il Rapporto integrale su sito della Regione Umbria).

Il quadro problematico attuale

Alcuni partecipanti hanno trattato prevalentemente la situazione nazionale ricordando che i fenomeni di consumo, problematico e non problematico, sono oggi ampiamente diversificati; a livello quantitativo sulla base dei dati disponibili (da alcuni sono segnalate criticità nelle rilevazioni epidemiologiche nazionali), in estrema sintesi risulta che:

  • in generale il consumo di sostanze illegali tradizionali in Europa e Italia è stabile o in lieve decremento;
  • parimenti il consumo di alcol, anche se, soprattutto tra i giovani, è diffuso il binge drinking;
  • si è registrata una rapida, notevole espansione del gioco d’azzardo problematico;
  • la modalità più diffusa di consumo è il policonsumo;
  • solo una quota minoritaria di consumatori, composta prevalentemente da eroinomani e tendente alla cronicità, si rivolge ai servizi.

La situazione relativa all’Umbria non trova concordi i partecipanti che ne hanno trattato. Una minoranza tende a segnalare una particolare gravità dei problemi, mentre un gruppo più consistente ritiene che i fenomeni di consumo siano nella norma (ancorché preoccupanti), mentre i dati di morte per overdose, molto elevati, dipenderebbero da una maggiore accuratezza nella rilevazione del dato (rispetto ad altre regioni) e da peculiarità del mercato locale:

I dati sulle tossicodipendenze ci dicono che la situazione è stabile ma sopra la media nazionale, non ho elementi per valutare le altre dipendenze ma credo che anch’esse siano in quantità rilevante, in Umbria e nel Paese. Una nota di preoccupazione viene dal considerare il notevole incremento dell’uso dei farmaci, sostenuto dalle prescrizioni, a volte non necessarie, dei MMG. [FF – Per rispetto della privacy i partecipanti sono identificati da una sigla]

La situazione umbra, in generale, non è diversa da quella italiana, se non per il fenomeno delle overdose, in parte chiarito dall’approfondimento dell’analisi prodotta regionalmente: alcune “anomalie” di mercato e il rigore della raccolta dati sovraespongono la Regione rispetto al resto d’Italia. [W]

Certamente il fenomeno è in sé allarmante, come dimostrano ─ ad esempio ─ i dati sui decessi. Ma vi è anche un eccesso di allarme sociale (forse questa è la peculiarità “culturale” dell’Umbria). [DD]

Indipendentemente da queste differenze, il gruppo è concorde nel definire preoccupanti sia l’ampia diffusione dei consumi problematici (negli ultimi tempi soprattutto il gioco d’azzardo), non sufficientemente monitorati, sia lo stato dei servizi che riescono a intercettarne una quota minima.

  1. i) La diffusione del consumo di cocaina e psicostimolanti [in Italia] è notevole, mentre l’accesso ai servizi di cura lo è molto meno. Ciò può essere correlato da un lato alla difficoltà dei nostri servizi a intercettare i problemi, ma dall’altro anche ad una “autolimitazione” delle problematiche relative all’uso. ii) Il consumo di eroina, seppur segnalato in calo, continua ad essere quello a causa del quale ci si rivolge al sistema curante; iii) L’affacciarsi di dipendenze comportamentali, prima fra tutte il gioco d’azzardo patologico, è evidentemente correlata alla grandissima disponibilità e all’incentivo al gioco d’azzardo da parte dello Stato [BB]

Si segnala infine l’insufficiente attenzione data ad alcol e tabacco, soprattutto in chiave preventiva, in relazione al loro impatto sulla salute.

Tutti i partecipanti che hanno fornito risposte, nessuno escluso, hanno espresso giudizi negativi e preoccupati. Anche se le tematiche proposte sono a volte differenti, i nuclei problematici sembrano riconducibili a due principali fattori:

  1. Politiche nazionali inadeguate, obsolete, disattente o addirittura incentivanti in alcuni settori (gioco, fumo) e repressive in maniera dannosa in altre (sostanze illegali).

Credo che su base nazionale le politiche si siano concentrate su interventi di natura “repressiva” andando a ridurre le politiche e le azioni di educazione e “riduzione del danno”. Anche a livello regionale sta prevalendo una risposta “repressiva” al tema delle dipendenze. Ritengo che manchi una visione di medio-lungo termine che inserisca le politiche per il contrasto delle dipendenze dentro un più ampio quadro di politiche di welfare e di politiche della città. [M]

Ritengo che le politiche nazionali siano fortemente pervase e limitate dalla legge attualmente e drammaticamente in vigore (legge Fini-Giovanardi); il congiungersi della cosiddetta “tabella unica”, l’illiceità del possesso di qualsiasi tipo di sostanze, i dispositivi di repressione dei consumatori, il combinato disposto della “legge ex Cirielli”, creano situazioni non accettabili a molti livelli, per primo a livello del carcere. [X]

Per quanto riguarda il gioco d’azzardo patologico,… il servizio sanitario nazionale rischia di dover accettare la delega a curare una popolazione la cui patologia è di fatto indotta dallo Stato. [BB]

Ormai da molti anni l’interlocuzione delle Regioni e Province autonome con il Dipartimento politiche antidroga è difficile. Ciò è testimoniato dal fatto che dal 2007 ad oggi non è stato sottoscritto alcun Accordo sul tema dipendenze in Conferenza Stato-Regioni, e che la copiosa documentazione prodotta dal Dipartimento, comprensiva di un c.d. Piano di azione nazionale contro le droghe, non è mai stata formalizzata con le Regioni. [BB]

Ha prevalso la tendenza a affrontare questo settore in termini propagandistici, attraverso un approccio emergenziale, e non di sistema. [GG]

  1. Servizi territoriali non più adeguati perché operanti secondo logiche limitate sostanzialmente all’eroina, perché parcellizzati e scarsamente dialoganti, perché basati su modelli operativi non più efficaci, o per altre ragioni.

L’attuale organizzazione dei Ser.T. ritengo possa affrontare in modo adeguato le problematiche del tossicodipendente da eroina che attualmente rappresenta solo una delle tipologie dei consumatori di sostanze. La stessa normativa risale a più di 20 anni fa ed ha subito rimaneggiamenti che ne hanno solo complicato e reso sempre più incoerente l’impianto. [T]

Nel settore penitenziario (per i detenuti tossicodipendenti) vedo una sostanziale e pluri decennale assenza “di fatto” dei servizi pubblici, i quali offrono servizi quasi esclusivamente solo farmacologici; episodico risulta infatti l’intervento preventivo, terapeutico, psico e socio riabilitativo, necessariamente pluri-professionale. [U]

I Servizi di Salute Mentale e quelli per le dipendenze non sempre collaborano adeguatamente e spesso è capitato in passato che la persona che presentava sia disturbi psichici evidenti che dipendenza veniva palleggiato tra i diversi servizi. Poi ci siamo inventati il concetto di “doppia diagnosi” per autoconvincerci a collaborare. Il consumo di sostanze è secondo me un sintomo. In questo senso non è stato secondo me utile fare le separazioni, negli anni 80, tra i CSM, i Ser.T. (allora SAT) e Alcologia (fino a poco tempo fa GOAT). Le persone problematiche hanno dei sintomi che debbono essere curati e interpretati. Ora si stanno facendo dei Servizi a se stanti, ben distinti dalla Salute Mentale, per i DCA. Sarà una scelta giusta? [C]

Poche sono in Italia le ricerche nei setting naturali, che cerchino di indagare i differenti modelli di consumo e le loro motivazioni, l’evoluzione dei consumi nel tempo, le strategie di “autoregolazione” dei consumatori, ossia quelle strategie che essi cercano di mettere in atto perché i consumi non compromettano la “normalità” della loro vita quotidiana. Paradossalmente, ciò che sappiamo sui consumi deriva dalla pratica dei servizi dipendenze, basata però su una ristretta minoranza di consumatori, che segue modelli di consumo intensivo e che ha in genere problematiche ancora più serie di marginalità sociale. Ciò rafforza l’approccio “patologico” (basato sulla teoria della dipendenza come “malattia”) seguito dalla gran parte dei servizi, e al tempo stesso impedisce al sistema dipendenze di essere attraente per la maggioranza dei consumatori che hanno minori problematiche, o difficoltà saltuarie: per loro, ossia per la maggioranza, sarebbe appropriato un approccio psicosociale “proattivo”, in grado di supportare le risorse “naturali” di autoregolazione dei consumatori, con interventi “leggeri” di counselling. [Y]

Questi due elementi raccolgono la stragrande maggioranza delle risposte; ad essi si aggiungono ripetuti riferimenti alla scarsità di risorse che non sembra, comunque, problema di per sé principale rispetto ai precedenti (anche se, come vedremo, tornerà nelle prossime risposte). Accenni anche alla scarsa capacità di fare rete, al mancato coinvolgimento di altri Enti (p.es. l’Università) nel monitoraggio dei comportamenti giovanili e nella prevenzione, all’eccessiva sanitarizzazione e allo speculare scarso coinvolgimento del sociale, all’assenza/insufficienza di efficaci politiche di prevenzione.

I principali elementi di debolezza denunciati dai partecipanti hanno principalmente a che fare con elementi culturali (variamente tematizzati) ma, questa volta, anche con la scarsità di risorse. Nei quattro punti in cui decliniamo le risposte pervenute vediamo una continuità coerente dal livello legislativo a quello organizzativo, intrecciati in un contesto culturale inadeguato.

  1. Le normative – come già visto – sono inadeguate e non consentono un’interpretazione migliore e più avanzata del lavoro sulle dipendenze.

La legislazione attuale riempie le carceri di tossicodipendenti. [N]

La principale criticità è causata dalla mancanza di coordinamento a livello nazionale delle politiche e degli interventi. [BB]

Anziché ripensare le politiche di contrasto alle dipendenze, integrandole con le politiche di welfare e inserendole dentro un più ampio progetto di ridefinizione delle nostre città negli ultimi anni il livello nazionale e locale ha ridotto le risorse per questi interventi, trattando questo tema come un esclusivo tema di ordine pubblico. [M]

il vero elemento di novità degli ultimi decenni, la riduzione del danno, è stata fortemente ridimensionata a livello nazionale, in primo luogo perché osteggiata sul piano culturale, ma anche per la contrazione delle risorse [Y]

le pregresse leggi in materia repressiva che i tagli ai servizi sanitari e scolastici uniti agli introiti statali provenienti da tabacchi, alcolici e giochi d’azzardo siano dei macigni di criticità. Per quanto riguarda l’Umbria vi è stata una programmazione delle politiche di prevenzione insufficiente rispetto alla gravità dei fattori di rischio [G]

  1. I servizi sono culturalmente, organizzativamente e metodologicamente arretrati, non più efficaci, eccessivamente sanitarizzati, scarsamente dialoganti con altri servizi, legati a modelli vecchi sia a causa delle normative inadeguate sia per incapacità propria; né – parrebbe – sono in vista mutamenti positivi.

Le equipe di trattamento sono state concepite come multidisciplinari, ma oggi rischiano di frammentarsi specularmene a una suddivisione dell’utenza trattata o meno farmacologicamente. La ricomposizione dell’intera equipe sulle problematiche complessive dei singoli utenti oggi è il punto di maggiore criticità, ed anche il punto di ricadute delle minori risorse devolute al sistema di trattamento. [W]

Assenza di uno scambio di informazioni tra i servizi (su: bisogni, risorse, procedure, monitoraggio dell’efficacia ..), con potenziale danno per l’omogeneizzazione delle prassi, per la tutela del diritto all’accesso degli utenti ai servizi, per la verifica dell’efficacia ed efficienza ecc. [U]

Le debolezze sono tutte in un modello sempre più specialistico e “sanitarizzato” che però deve fare i conti con un sistema a risorse decrescenti. I rischi sono legati alla progressiva delega che un sistema di questo tipo porta con se [S]

A mio parere aumentano in modo spropositato i bisogni ed i servizi non sono particolarmente adeguati, vuoi per mancanza di risorse professionali, vuoi per mancanza di risorse economiche . Penso, però, più su mancanza di professionalità adeguate e la mancanza di dialogo con i DSM, sempre difficile da attuare. [EE]

  1. Il contesto sociale, politico e ambientale in cui i servizi si muovono è stigmatizzante, non disponibile a intendere il servizio in forma evoluta.

carenza di un forte e autonomo coordinamento strutturale sovradistrettuale, unito all’assenza di una specifica disciplina universitaria ( fonte di crisi di identità professionale degli operatori del settore e di scarsa specializzazione degli interventi ) [Z]

Immagine dei SerT e dei servizi in generale come luoghi da evitare, sia per i consumatori, sia per le loro famiglie, sia per gli operatori [X]

Soprattutto la presenza di molti stereotipi assai difficili da scalfire, tra la gente comune, i politici, l’opinione pubblica, le forze dell’ordine e, a volte, anche tra gli operatori. [II]

Un importante elemento di debolezza, come dicevo prima, è una politica giovanile di “promozione della salute” e di empowerment (il protagonismo giovanile) debole e che non incide sulla vita concreta delle città, sugli spazi di lavoro e di vita a misura dei giovani (mi viene in mente l’urbanistica) [FF]

Il Ser.T. soprattutto, situato in un vicolo della città, è isolato e questo crea tantissimi problemi a chi ci deve venire che teme di essere visto entrare ed uscire dal Servizio da conoscenti ed essere pertanto etichettato. Forse ci sono anche problemi culturali, nel senso che gli operatori stessi delle Dipendenze e degli altri Servizi non condividono una visione sulle problematiche delle persone con comportamenti di Dipendenza. [C]

Troppo allarmismo, colpevolizzazione dei consumatori, campagne di sensibilizzazioni non efficaci perché fatte per soddisfare solo chi le commissiona. [KK]

  1. Non si registra l’avvio di iniziative diverse e importanti, anche per le scarse risorse.

Assenza di un piano per la prevenzione [U]

quando vi è stata [in Umbria] la individuazione di progetti è mancata la capacità di progettarli in modo razionale e di valutarli [G]

Latitanza prolungata dei settori accademici e delle organizzazioni e strutture di ricerca dal campo dei consumi di sostanze [X]

Impossibilità da parte dei servizi di incidere sulla promozione (per es. pubblicità del gioco d’azzardo “consapevole”, etc) di comportamenti problematici da parte dei mass media. Frammentazione/specializzazione delle risposte per singole dipendenze [D]

Ci sono comunque anche elementi positivi, anche se letti con minor forza; la stragrande maggioranza delle risposte (le poche diverse non appaiono in contrasto, ma sottolineano semplicemente altri aspetti) sottolinea il ruolo degli operatori. La loro accumulata esperienza, la capacità di fare rete, la capillarità dei servizi (quantomeno in Umbria):

L’esperienza accumulata dagli operatori è un punto di forza, che diventa debolezza rispetto alle criticità del turnover. I Dipartimenti locali possono costituire una importante risorsa purché sappiano integrare bene al loro interno le diverse specificità , valorizzando gli apporti del privato sociale e dei servizi non sanitari. I servizi per le dipendenze,nel loro complesso, sono stati innovativi in Italia e possono esserlo ancora se si cura il passaggio di competenze generazionale, la formazione degli operatori e il monitoraggio degli stessi. Le competenze e le capacità di coordinamento regionali sono cruciali al proposito [W]

Gli stessi elementi di debolezza possono diventare elementi di forza: le Regioni hanno tutta l’autonomia, e la responsabilità, di pianificare politiche e programmazione del settore. I servizi delle AUSL conservano le caratteristiche di multidisciplinarità e di approccio di rete; credo sarebbe opportuno un ragionamento “rifondativo”, che ne definisca meglio la mission (servizi che si occupano a 360° delle dipendenze, dalla prevenzione all’assistenza sociale? Servizi di secondo livello che operano in rete con le cure primarie, la sanità pubblica e gli enti locali? Servizi organizzati per intensità di cura? Ecc…). E’ poi fondamentale un ragionamento sul ruolo degli Enti ausiliari, che per la loro flessibilità sono in grado di reagire anche organizzativamente in modo più tempestivo. [BB]

Punto di forza può essere al momento l’ esperienza che la maggior parte degli operatori delle dipendenze ha ormai accumulato e la conoscenza personale tra loro e con gli operatori degli altri servizi. Si stanno diffondendo momenti di confronto anche promossi dalla Regione e momenti di formazione congiunta col Sociale, le Prefetture, l’UEPE , l’USSM. Questi momenti accrescono la conoscenza personale e le possibili sinergie. Si sta diffondendo, se pure faticosamente, una cultura del dato che porta a riflettere sul proprio operato. Le sinergie tra i servizi stanno nascendo, forse in special modo nei luoghi più piccoli. [C]

Una certa, residua “vivacità” della discussione scientifica e professionale sul tema dei consumi e delle risposte sociali e sanitarie ai consumi stessi [X]

Alla luce di questo quadro abbiamo quindi chiesto quale fosse la possibile evoluzione nel breve (fino al 2015) e nel medio periodo (fino al 2018).

Nel breve, il concorso della prevedibile scarsità di risorse con l’aggravarsi del problema (o il suo modificarsi e complessificarsi) rendono una parte consistente dei partecipanti pessimisti sull’immediato futuro o, quantomeno, scettici su sostanziali miglioramenti; a questo si aggiunge il quadro nazionale che alcuni dei rispondenti – in sintonia con quanto dichiarato precedentemente – continuano a vedere responsabile delle difficoltà a causa di una legge repressiva di cui si invoca il cambiamento. Le conseguenze potrebbero tradursi in una diminuita capacità di risposta dei servizi. Unico spiraglio, su cui convergono diversi partecipanti, è nell’ipotesi che proprio per reazione ad una situazione percepita come drammatica possano essere avviati percorsi di rinnovamento a livello locale e regionale.

Nel breve periodo, considerate le contingenze negative d’ordine economiche e quelle che sono in agenda le priorità politiche da parte del governo, bisognerà cercare di non peggiorare ulteriormente gli attuali assetti. Forse si potrà migliorare la situazione delle persone dipendenti in carcere facilitando maggiormente l’accesso alle misure alternative anche se entro il 2015 la legge sulle tossicodipendenze sarà difficilmente modificata nei suoi aspetti criminogeni. L’attenzione alle nuove dipendenze sarà proporzionale alle risorse dei servizi e alle capacità delle Amministrazioni di investire in progetti specifici. Un buon risultato potrebbe essere un maggiore accompagnamento dei servizi da parte Regionale per ottimizzare le risorse meglio finalizzare gli interventi comuni, valutare gli aspetti deficitari e saper prendere decisioni per correggere il tiro [W]

Se le politiche di settore non riescono a risalire nella cosiddetta “agenda politica” nazionale regionale, non è difficile prevedere l’accentuazione del declino. Se non si mette mano ad una nuova iniziativa legislativa che superi l’impostazione repressiva dell’impianto attuale, assieme ad un disegno rinnovato delle reti e dei servizi, l’inadeguatezza sarà crescente. In questo senso, un’iniziativa alla portata della Regione Umbria potrebbe essere l’impostazione di un percorso molto partecipato per rinnovare radicalmente il sistema attuale. Un Piano di Azione pluriennale, scandito da interventi innovativi. [X]

Alla luce dell’insufficienza delle risorse e dell’approccio repressivo ancora vigente sul fronte delle droghe, il fenomeno nelle dipendenze è destinato a crescere, anche come risposta all’impossibilità soggettiva di autorealizzazione con cui a causa della crisi si misura quotidianamente la popolazione, in particolare le giovani generazioni. Si potranno forse conseguire risultati limitatamente al consumo di stupefacenti, ma la mercificazione delle dipendenze pone costantemente più problemi di quanti se ne possano risolvere con gli strumenti disponibili, peraltro pensati per fronteggiare solo determinate tipologie di dipendenza. [GG]

Per il medio periodo i partecipanti hanno sostanzialmente dilatato anche nel medio periodo le preoccupazioni segnalate nelle precedenti risposte. Ipotetiche evoluzioni in positivo sono possibili solo a patto di cambiamenti sostanziali, non solo nel settore specifico.

la crisi che stiamo vivendo, dal livello internazionale che nazionale e regionale, crea una situazione di estrema incertezza. Siamo ad un bivio sia dal punto di vista economico che sociale, ma anche culturale e scientifico. Andando a spanne, se prevale nei prossimi mesi ed anni l’idea che basta aspettare che passi “la nottata” e che poi si possa continuare come e più di prima con il neoliberismo e con il neopositivismo si andrà ad un peggioramento netto della situazione sia sociale che culturale e scientifica: i fattori sociali, culturali ed economici che sono determinanti nell’espansione del fenomeno dipendenze saranno esaltati e potenziati, mentre si taglieranno i servizi sanitari, insieme al resto dello stato sociale, e si tenteranno cure “mirate” tramite le neuroscienze, colpevolizzando e perseguendo ancora le vittime della di una società produttrice intrinseca di dipendenza. Se invece si modificherà la prospettiva, se i beni comuni saranno oggetto di nuova attenzione, allora si potrà avere, anche in Umbria una occasione importante per utilizzare le conoscenze scientificamente fondate e le capacità degli operatori che si sono formati in questi anni. [G]

Se non cambiano le politiche a livello nazionale non riesco a immaginare nessuna evoluzione, solo involuzione. [K]

Nel periodo medio-breve (5 anni) è necessario rivedere l’intera legge sulle dipendenze, passando attraverso la convocazione della verifica triennale, la Conferenza nazionale, imposta per legge, da cui trarre le indicazione dal confronto con gli operatori, gli esperti e gli studiosi del settore. Bisogna fare anche i conti col relativo fallimento delle politiche proibizioniste ed aprirsi a ragionevoli sperimentazioni [X]

Nel medio periodo molto dipenderà dalla possibilità di modificare l’approccio finora seguito, unitamente al maturare di nuove prospettive di progresso socio-economico per la popolazione e di integrazione per le forme di disagio più marginalizzate o non intercettabili dai servizi pubblici. [GG]

Cosa fare

Tratteggiato così il quadro delle dipendenze e della realtà delle politiche e dei servizi, cosa suggerire per migliorare la situazione? Il nostro secondo questionario si è concentrato su due diverse questioni: la prima riguarda cosa si dovrebbe fare (cioè: ciò che sarebbe necessario potendo programmare senza vincoli di alcun genere); la seconda riguarda ciò che realisticamente si ritiene possibile (cioè: immaginando vincoli finanziari, politici o altri, cosa sia minimamente realizzabile).

Per il necessario (che prescinde da vincoli realistici) i partecipanti hanno concentrato le loro risposte su temi diversi, molto articolati e spesso intrecciati. Al fine di semplificare la sintesi e favorire la lettura abbiamo suddiviso le risposte in due macro-temi: il livello nazionale (la legge, le politiche da attuare) e uno locale (l’organizzazione dei servizi, le politiche locali).

  • Una metà circa dei rispondenti ha concentrato le risposte più che altro sul livello nazionale, dividendosi ulteriormente in due gruppi principali, più alcuni accenni alle ludopatie come terzo tema minore:
    • necessità di rivedere le politiche nazionali, giudicate obsolete e inutilmente repressive, pensando anche a interventi sostitutivi al carcere:
      • Prescindendo dai vincoli, l’intervento – a mio avviso – più urgente è quello politico-normativo, ovvero un radicale cambiamento della normativa che tuttavia non dovrebbe giocarsi unicamente sul binomio proibizionismo/anti-proibizionismo ma dovrebbe tenere conto, prima di tutto, della complessità e diversificazione che nell’arco degli ultimi 20 anni ha assunto il fenomeno di consumo di sostanze (legali ed illegali) e delle dipendenze sine substantia [T].
    • Maggiori politiche di riduzione del danno e prevenzione, politiche culturali in generale…
      • Le dipendenze patologiche da sostanze legali e illegali, da sostanze e non, insieme alle patologie della condotta alimentare e alla crescita dell’obesità sono inestricabilmente collegate agli stili di vita tipici del nostro mondo occidentale. Andrebbero investite risorse per la prevenzione e la promozione della salute, da sempre cenerentola della Sanità [C]
      • interventi sul contesto socio-culturale finalizzati a modificare la cultura dominante “additiva” (ben più estesa del fenomeno del consumo di droghe o di giochi d’azzardo) [Z]
      • occorrerebbe intervenire da un lato sulle giovani generazioni in ottica preventiva, dall’altro sulla “riduzione del danno”. Un binomio, quindi, prevenzione + riparazione [KK]
    • Alcuni accennano anche al tema delle ludopatie, lamentando un troppo scarso interesse delle politiche vigenti.
      • rivedere completamente le priorità della ricerca nel settore (è possibile che oggi si affronti il tema del gioco d’azzardo patologico a partire dagli aspetti neurobiologici, quando è di tutta evidenza l’aspetto sociale?) [BB]
    • L’altra metà degli intervenuti si è concentrata sull’intervento sulle politiche regionali e l’organizzazione dei servizi. In questo gruppo si manifesta una quantità veramente ampia di proposte, dall’organizzazione generale dei servizi fino a suggerimenti più minuti. I temi principali sono comunque questi:
      • la maggior parte dei partecipanti di questo gruppo indica, in forme molto diverse, l’integrazione con DSM e altri servizi, incluso il privato sociale (quest’ultimo non unanimemente), e il conseguente cambiamento di strategie e approccio dei servizi in seguito al cambiamento nei consumi e nell’accettazione da parte dei giovani e l’altro grande tema molto proposto.
        • Occorrerebbe valorizzare il fattore gestionale e strategico nella organizzazione dei servizi; la cultura gestionale dei servizi pubblici più diffusa si pone come obiettivo prioritario il rispetto dei vincoli finanziari; tale obiettivo, dovrebbe essere più correttamente ridimensionato, perché descrive solo una doverosa consapevolezza dei mezzi economici, strumentali, professionali messi a disposizione del dirigente. Si intende invece porre la questione della definizione degli obiettivi generali dei servizi per i tossicodipendenti, i quali, nel rispetto dei vincoli finanziari, devono strutturare la propria organizzazione per il loro obiettivi generali, che, ovviamente, non spettano al singolo ufficio o servizio e che, possono e debbono variare nel tempo alla luce delle esigenze/bisogni. [U]
        • credo vada affrontato di petto il fenomeno delle morti per overdose, la cui gravità (probabilmente sottostimata a livello nazionale) è in Umbria nota a tutti. Su questo versante, un primo intervento (a costo zero) potrebbe essere quello della creazione, a livello territoriale, di un coordinamento permanente, una task force, tra i vari soggetti chiamati ad operare sul campo – forze dell’ordine, 118, servizi per le tossicodipendenze, bassa soglia, laboratori di analisi (che monitorino costantemente la purezza delle sostanze sul mercato), amministrazioni locali e regionali, etc – che potrebbe, attraverso un rapido scambio di informazioni, favorire la prevenzione delle overdosi e contribuire dunque a ridurre le dimensioni, attualmente inaccettabili, del fenomeno. [N]
        • ridisegnare completamente il sistema nazionale dei servizi, sia nella sua dimensione di intervento pubblico, che in quella di intervento privato-accreditato; dimensionando in forme differenti la presenza di centri di presa in carico, di trattamento, di reinserimento, di riduzione del danno alla qualità e quantità dei fenomeni locali; prevedendo diverse unità di intervento in rete. Un superamento, quindi, della legge in vigore per quanto attiene ai servizi. Questo superamento deve essere anche di tipo terminologico (SerT e Dipartimenti Dipendenze Patologiche) [X]
      • Una buona parte indica invece la riqualificazione e formazione personale SerT, segnalata in maniera diversa da molti dei rispondenti.
        • formare le nuove generazioni di operatori alla logica della salute, oltre che della patologia (università che dovrebbe avere strette integrazioni con le realtà comunitarie e non solo ospedaliere) [D]
        • Favorire attività di formazione continua al fine di migliorare la qualità dell’approccio clinico e di stabilire una sufficiente omogeneità tra le diverse modalità di intervento adottate dagli operatori dei Dipartimenti per le Dipendenze. [A]
      • Un piccolo gruppo ritiene importante avere norme, procedure, protocolli e standard di qualità più chiari.

Riguardo invece il minimo indispensabile le risposte sono state leggermente diverse.

Anche se alcuni partecipanti (in numero esiguo) ribadiscono qui l’urgenza e la possibilità di insistere per un cambiamento della legge nazionale, la grande maggioranza ha suggerito una gamma di questioni pratiche che riconduciamo anche qui – per semplicità – a due macro-gruppi:

  • la grande maggioranza si concentra su elementi gestionali e organizzativi:
    • in questo primo gruppo prevale il tema dell’integrazione fra operatori e soggetti istituzionali o fra Dipartimenti, o col privato sociale (pochi)
      • vanno disegnati modelli organizzativi di forte integrazione con i dipartimenti di cure primarie e con quelli di salute mentale, per le rispettive aree di competenza, evitando i rischi di autoreferenzialità. Inoltre, l’offerta del privato sociale può essere orientata da una parte nel settore sociosanitario e assistenziale, dall’altra verso programmi residenziali brevi o semiresidenziali, accanto al il modello di comunità terapeutica tradizionale [BB]
      • Potenziamento e sviluppo dei processi di integrazione e conseguentemente dei Dipartimenti. In termini metodologici ed operativi competenze mediche, psicologiche e sociali, ma anche Ser.t., Servizi alcologia e/o nuove droghe, Comunità terapeutiche e privato sociale in genere devono essere trasformati e ri-progettati in termini non di competenze e servizi esaurienti in sé e capaci di offrire risposte definitive (i fallimenti e la grande presenza di ricadute insegnano), ma in quanto “strumenti particolari” del territorio da utilizzare in maniera integrata nell’ambito di un progetto complesso di cura. [J]
    • Alcuni altri indicano la formazione per gli operatori, ma non tanti quanti ci si poteva aspettare dalle risposte alla precedente domanda:
      • forte investimento nella formazione degli operatori allo scopo di promuovere lo sviluppo di strategie di intervento più ampie improntate ai concetti di “Marketing sociale” e al superamento del paradigma interpretativo della devianza (da Servizi per la devianza a Servizi per malattie sociali ; da servizi per l’erogazione diretta di prestazioni di cura a servizi “catalizzatori” della costruzione di una rete diffusa di assistenza [Z]
      • coinvolgere i vertici dei servizi ed uffici in una opera di formazione manageriale, al fine di valorizzare le loro capacità di gestire le organizzazioni (definizione degli obiettivi, indicatori, monitoraggio, valutazione ecc.). Osservo che anche la valorizzazione ed addirittura l’impiego delle competenze (mono o pluri) professionali nei servizi, in questa ottica sono da considerare strumenti “possibili”, da calibrare in base agli obiettivi assunti dal sistema dei servizi. [U]
    • Ci sono poi altre risposte interessanti ma isolate:
      • individuare standard minimi di qualità uniformi sul territorio regionale;
      • aumentare il potere decisionale dei Dipartimenti;
      • sviluppare l’attività per progetti.
    • Il secondo gruppo di rispondenti indica invece proposte di ordine scientifico, culturale o anche organizzativo fortemente innovative rispetto all’attualità:
      • Maggiore prevenzione e promozione della salute; anche: concentrarsi sulla riduzione del danno; questo gruppettino richiama quindi, anche come risposte immediatamente praticabili, quanto auspicato alla precedente domanda.
        • Occorre ancora definire a livello di pianificazione regionale e aziendale tutti gli ambiti di intervento nel settore delle dipendenze, comprendendo le dipendenze da sostanze legali e quelle comportamentali, e spostare l’obiettivo dal trattamento della condizione di dipendenza al confronto-intervento sul comportamento a rischio. [F]
      • riorganizzazione dei servizi che superi la sanitarizzazione e focalizzazione sulla dipendenza come “malattia”, e punti invece sulla messa in rete di tutte le risorse disponibili, in particolare quelle sociali; Implementare maggiormente le risposte sociali, oltre a quelle sanitarie:
        • Il coinvolgimento degli utenti (sia i soggetti con problemi che i loro familiari) appare molto poco praticato nell’affrontare le dipendenze (ad eccezione dell’alcol): questo porta ad una privatizzazione degli interventi che riduce le risorse attivabili e una de-contestualizzazione delle persone coinvolte (per es. inserimento in comunità riabilitative con problematiche gravi di reinserimento a fine percorso, isolamento sociale, etc.). Sarebbe utile e per nulla dispendioso: 1) favorire la nascita di gruppi di auto mutuo aiuto e curarne l’evoluzione; 2) interventi mirati agli educatori (genitori e insegnanti) verso stili di vita sani; 3) integrare l’intervento sanitario con quello sociale (coinvolgimento del volontariato). [D]
      • Il coinvolgimento degli utenti visto sopra compare anche in altre risposte, sia come sviluppo di gruppi di mutuo-aiuto sia come percorso partecipato (dal basso) per ripensare l’attuale complessità delle dipendenze in vista di nuove politiche
      • Coinvolgimento degli utenti, sviluppo di gruppi di mutuo-aiuto
      • inasprire la tassazione sui giochi d’azzardo e investire gli introiti sui servizi.

Ipotesi di scenario

Queste ipotesi (quelle auspicate, quelle ritenute possibili) che probabilità hanno di essere realmente perseguite e realizzate nei prossimi due o tre anni? La tabella che segue sintetizza le principali risposte viste al precedente paragrafo con il valore medio della possibilità attribuita dagli esperti (lungo uno scala da 0 – nessuna possibilità – a 100 – sicura realizzazione)

Principali temi emerso nel secondo round Valore
Rivedere le politiche nazionali, giudicate obsolete e inutilmente repressive… 32
Politiche   orientate alla riduzione del danno e all’integrazione sociale 25
Potenziamento delle politiche di prevenzione, politiche culturali in generale… 23
Maggiore interesse per le ludopatie e conseguenti politiche di contrasto 53
Integrazione dei dipartimenti delle dipendenze con DSM e altri servizi, incluso il privato sociale… 52
Riorganizzazione dei servizi che superi la sanitarizzazione … 36
Riqualificazione e formazione del personale 48
Norme, procedure, protocolli e standard di qualità più chiari ed omogenei 49

Naturalmente il valore medio non descrive bene le articolazioni interne al gruppo ma rende immediatamente evidente che, mediamente, si ritengono potenzialmente possibili:

  • l’incremento dell’interesse verso le ludopatie;
  • l’integrazione dei dip. delle dipendenze con DSM e altri servizi;
  • una maggiore riqualificazione e formazione del personale;
  • procedure e standard di qualità più chiari.

Sono mediamente ritenuti scarsamente probabili:

  • il potenziamento delle politiche di prevenzione e culturali generali;
  • lo sviluppo di politiche di riduzione del danno e di integrazione sociale.

Poca fiducia (ma non totale disillusione) sulla possibilità di:

  • rivedere le politiche nazionali in senso meno repressivo;
  • riorganizzare i servizi in senso meno sanitario e più sociale.

Da segnalare che la platea dei nostri esperti ha visto gli operatori della sanità (dei SerT o dei servizi più strettamente collegati) più chiaramente schierati verso punteggi ottimisti rispetto agli esperti non professionalmente legati alla sanità (la differenza non è fortissima ma sensibile).

Alla richiesta di argomentare questi giudizi la maggior parte delle risposte ricorda la scarsità di risorse disponibili, lo scarso interesse del tema delle dipendenze nell’agenda politica e la particolare situazione anche politico-istituzionale che l’Italia sta vivendo; tutto ciò porta a giustificare sostanzialmente punteggi bassi quasi ovunque. Le eccezioni (per esempio sulle ludopatie) sono motivate dal forte proporsi come emergenze di alcuni temi specifici.

  • L’orientamento e la conformazione politica stessa dell’attuale governo non consentono di pensare ad un’inversione di tendenza nell’arco dei prossimi 24/36 mesi, che sono poi – secondo la maggior parte degli osservatori – i tempi di vita previsti per l’esecutivo in carica. Riduzione del danno, integrazione sociale, prevenzione e politiche culturali di cambiamento non rientrano, a mio avviso, tra le priorità di questo governo e non sono neanche “nelle sue corde”, visto che all’interno dell’esecutivo trovano spazio forze politiche che hanno da sempre avversato questo tipo di politiche. Tuttavia, si può attribuire un punteggio leggermente più alto all’ipotesi di revisione delle politiche repressive e di incremento degli interventi sostitutivi al carcere, non tanto per una scelta politica, quanto per una necessità legata al dramma del sovraffollamento carcerario che, proprio in questo periodo (non importa se per ragioni strumentali ad altri interessi) è tornato prepotentemente al centro del dibattito pubblico. Il problema delle ludopatie si è imposto solo recentemente all’attenzione pubblica, ma l’impressione è che sia rapidamente cresciuta, nell’opinione pubblica (o in importanti fette di essa) e nelle istituzioni locali (Comuni, Regioni) la consapevolezza della pericolosità sociale e della gravità di questo fenomeno. Di qui la percentuale più alta delle altre, ma pur sempre contenuta, a causa di un atteggiamento del governo nazionale molto ambiguo e certamente influenzato dall’azione di lobbying esercitata dall’industria dell’azzardo, tanto da annoverare al suo interno esponenti considerati molto vicini a questo mondo. Infine, le basse percentuali ai punti 6 e 7 sono dovute soprattutto alle condizioni generali sempre più critiche del settore pubblico, dei servizi e dei lavoratori che in essi operano. E’ difficile che un governo fortemente orientato a privatizzare (come i precedenti d’altronde) metta mano a processi di riorganizzazione dei servizi pubblici o investa nella riqualificazione e formazione del personale.[N]
  • Penso che, vista l’emergenza sul sovraffollamento delle carceri, ci sia qualche speranza sulla revisione di determinati meccanismi legislativi, e che si punterà molto sulle alternative al carcere. Credo che anche la dipendenza da gioco d’azzardo potrà essere al centro di azioni di vario genere, visto l’interesse e le azioni messe in moto da ANCI. Ritengo inoltre che, vista la competenza delle Regioni sull’organizzazione dei servizi, sia possibile operare modifiche organizzative di integrazione e stratificazione dei servizi, modifiche che di per sé non comportano costi ulteriori ma possono migliorare decisamente efficacia e appropriatezza. Ho minori aspettative su altri temi di carattere nazionale: la competenza pressoché esclusiva del Dipartimento nazionale antidroga su questi oggetti non mi lascia sperare in modifiche sostanziali. [BB]
  • La situazione politica e culturale è molto incerta, ma si percepisce un cambio verso politiche più inclusive e solidaristiche; non solo, ma si percepisce concretamente il fallimento delle politiche repressive (il problema enorme delle carceri ad esempio). Il cambiamento culturale lo prevedo comunque lento ed incerto, mentre vi sono segnali che indicano un interesse della politica per la promozione della salute (documenti internazionali che vanno in tale direzione e comparsa di questi temi in documenti ministeriali di politica economica: si scopre che qualche volta il prevenire conviene). Per le ludopatie vi è un allarme sociale crescente e quindi, compatibilmente con equilibri di bilancio, si sarà costretti ad un rallentamento della spinta verso tale forma di “rapina sociale”. Su questioni interne organizzative specifiche non ho elementi approfonditi, mentre per la situazione generale delle ASL Umbre mi sembra di cogliere un certo interesse per la programmazione partecipata e strutturata (Nell’atto Aziendale della AUSL Umbria 2 ha trovato posto, fra le varie forma organizzative tradizionali, anche l’unità di progetto, ad esempio) [G]

Le conseguenze

La domanda cruciale, a questo punto, è: se quanto auspicato (i vari temi del paragrafo precedente) non dovesse essere realizzato (nessuna politica migliorativa, nessun intervento sui servizi…) cosa accadrà? Qual è lo scenario peggiore che si prefigura?

Naturalmente questa conclusiva e decisiva domanda è molto densa e articolata nelle risposte.

Gli esperti avevano la possibilità di scegliere i tre temi (fra tutti quelli proposti) da approfondire; questa possibilità di scelta ci mostra, innanzitutto, che il primo tema indicato sia principalmente quello della revisione delle attuali politiche repressive seguito (ma a forte distanza) da temi relativi alla riorganizzazione dei servizi e la loro integrazione.

Questo tema è comunque prevalente nella seconda scelta, anche se articolata in varie forme, con ulteriori indicazioni sulle ludopatie e sulle politiche orientate alla prevenzione. Infine la terza scelta vede segnati molti temi: ancora la riorganizzazione dei servizi e le ludopatie, ma anche la formazione, gli standard di qualità e altri.

Vediamo brevemente come sono stati trattati i temi principali:

  • Superamento delle attuali politiche: chi segnala questo problema teme un aumento della popolazione carceraria e la difficoltà al trattamento terapeutico.
    • Se le riforme dovessero tardare o mancare, il fallimento si ripercuoterebbe sull’intero sistema carcerario e sul funzionamento della giustizia. In particolare, si accentuerebbe la difficoltà di applicazione dei programmi terapeutici alternativi: ricordiamo il crollo degli ultimi anni dei programmi terapeutici per chi è sotto procedimento amministrativo per uso personale e per chi è sotto procedimento penale ma non ancora incarcerato [Y]
  • Integrazione dei dipartimenti delle dipendenze con DSM e altri servizi: chi segnala questo tema prevede un rapido peggioramento delle risposte alle dipendenze.
    • Qualora non ci si attivi nella gestione e nello sviluppo di integrazione, verrà sollecitato un maggior schieramento e contrapposizione pubblico/privato, con un pericoloso assestarsi reciproco su posizioni difensive e pregiudiziali. Il rischio è che il sistema diventi “ostaggio” della politica in termini strumentali (regioni con culture più legate alla destra verso una privatizzazione totale del sistema; regioni con culture più legate alla sinistra verso un utilizzo del privato a “servizio” (di bassa qualità) del pubblico). Questi elementi porterebbero comunque ad un disinvestimento sia in termini economici che di sviluppo di pensiero. Tra l’altro un rischio quasi inevitabile, ed in molti territori già in atto, è quello di oscillare tra una replicazione inutile di servizi simili nello stesso territorio (in competizione fra loro?) ad un impoverimento di interventi e risorse in altri, spingendo comunque verso l’adozione di “modelli unici” che ad oggi hanno già dimostrato ampliamente la loro inefficacia [J]
    • Si approfondirà il solco tra le diverse politiche (sociali, sanitarie, educative, formative ecc.) con una marginalizzazione ed una delega totale ai servizi, sia pubblici che del privato sociale. La marginalizzazione comporterà una continua diminuzione di risorse dedicate (sia finanziarie che professionali) ed un depotenziamento dei servizi. Le persone potranno avere risposte sempre meno adeguate al livello dei loro bisogni e comunque saranno tutte centrate a contenere e a ridurre l’impatto e la visibilità sociale delle problematica. Il carcere potrebbe essere sostituito con altre misure di allontanamento e di contenimento (farmaci, quartieri periferici e zone delimitate a forte esclusione sociale) [S]
  • Ludopatie: la mancata soluzione del problema porterebbe – secondo coloro che hanno segnalato questo tema – a un crescente disagio sociale e culturale.
    • Diffusione di sale gioco senza alcuna possibilità di regolamentazione da parte dei Comuni – indebitamento di fasce di popolazione già a rischio povertà (pensionati, giovani sotto occupati) – dal punto di vista culturale, incentivo a forme di pensiero magico e di scarsa critica ai messaggi pubblicitari – sempre maggiore assunzione di gravi responsabilità da parte dello Stato nell’indurre direttamente questi effetti [BB]
  • Prevenzione: ritenuta indispensabile per una politica di lungo respiro capace di contenere nel tempo i fenomeni di dipendenza.
    • Anche se sappiamo bene che gli esiti delle politiche di prevenzione sono visibili dopo molto tempo penso che se non verrà dato più spazio alla promozione della salute e a politiche culturali in generali tendenti a rendere la popolazione consapevole dei propri stili di vita dannosi i servizi per le dipendenze dovranno far fronte ad un aumento di vecchie e nuove dipendenze senza avere le risorse le risorse necessarie [C]
    • L’abbandono totale delle politiche di prevenzione sta già portando ad una evidente perdita culturale, soprattutto e più gravemente, nelle fasce più giovani della popolazione che sono quelle più esposte: i servizi si troveranno ad affrontare richieste di prestazioni sempre più diversificate e quantitativamente aumentate, la possibilità di ridefinizione della domanda sarà sempre minore, così come la possibilità di incidere sulla produzione dei fenomeni [D]

Conclusioni

L’indagine valutativa qui sintetizzata ha presentato molteplici aspetti: a livello “dimensionale” abbiamo trattato gli operatori, i servizi e la loro organizzazione e le politiche; a livello di ambito – in particolare con la Delphi – abbiamo affrontato le prospettive regionali umbre e nazionali. Questa articolazione ha consentito un inquadramento d’insieme necessario per comprendere un contesto multiproblematico e complesso in cui si registra:

  • una complessificazione del fenomeno “dipendenze” (si pensi solo alle ludopatie, ma anche alla continua trasformazione dei prodotti illegali);
  • una molteplicità di attori coinvolti sia a livello operativo (e abbiamo visto quanto sia problematica l’efficacia della rete) sia a livello politico-istituzionale;
  • un’agenda politica che non sembra considerare centrale il problema delle dipendenze, e che viene ad essere piuttosto ristretta dalla perdurante situazione di crisi.

Date queste premesse, naturalmente portatrici di difficoltà d’analisi e non disponibili a eccessive semplificazioni, il lettore si sarà fatta una sua idea in merito a nodi critici, priorità, possibili evoluzioni. Qui si fornisce solo una delle possibili chiavi di lettura che è apparsa evidente al valutatore: la contrapposizione fra due livelli che, per brevità, verranno chiamati “micro” (quello degli operatori e dei SerT) e “macro” (il livello politico-istituzionale).

Dall’indagine svolta appare senza ombra di dubbio che il livello micro (omessa in questa sintesi; il lettore deve rivolgersi al Rapporto disponibile sul sito della Regione Umbria) funziona, se consideriamo questo livello come preparazione e formazione degli operatori, senso di identità professionale e coesione di gruppo, impegno e sacrificio individuale. Questa immagine assolutamente positiva non deve comunque apparire edulcorata ed eccessiva. Nel quadro di una descrizione generalmente positiva si possono inserire singole eccezioni, che non modificano l’insieme, fatta salva la constatazione del peggioramento man mano che si passa da servizi di piccoli centri verso servizi dei capoluoghi e in particolare Perugia, dove la situazione appare comunque più affaticata. Eccezioni e differenze a parte, il tessuto complessivo dei SerT e dei loro operatori tiene, lavora con competenza, si fa carico.

D’altro lato si evince come il quadro politico-istituzionale non risponda adeguatamente. Una normativa nazionale generalmente considerata pessima, un forte disinteresse politico al tema (anche regionale), la mancanza di risorse per sostenere i progetti e comperare le attrezzature necessarie e la mancanza di un ricambio degli operatori, con ulteriori problemi di organizzazione nell’ambito delle Aziende sanitarie, sembrano separare gli operatori da quei sostegni organizzativi (in senso lato) senza i quali è inevitabile che i servizi non possano che deperire. La volontà e la motivazione degli operatori non possono competere con la mancanza di spazi per la terapia, la mancanza di risorse per i progetti di promozione della salute, l’invecchiamento senza immissione di nuove risorse e così via. È comprensibile come l’apnea organizzativa (politica, istituzionale, economica e quindi anche organizzativa in senso proprio) limiti l’azione individuale prima, la vanifichi poi.

Si sarà notato che non si è posto un livello “meso” intermedio, in queste conclusioni, fra gli operatori e le istituzioni. Il livello “meso” sarebbe rappresentato dalla Rete, effettiva e coordinata, che si è visto essere sostanzialmente assente e scarsamente efficiente (salvo – ma torniamo ai singoli operatori – per quanto individualmente costruito come relazione personale, che solitamente è assai poco per quanto importante).

In questa situazione la visione d’insieme delle politiche per le dipendenze in Umbria è sintetizzabile come un piano inclinato. I SerT scivolano lentamente lungo questo piano perdendo capacità, funzioni, ruolo. Al momento questo “scivolamento” è percepito più che altro dagli operatori e dagli addetti ai lavori e ha effetti marginali a livello sociale grazie alla capacità dei servizi. Ma lo strappo – quello che renderà evidente la distanza fra il fenomeno delle dipendenze e la concreta risposta dei servizi – non è molto lontano. Alla fine (abbastanza prossima) del piano inclinato c’è un semplice bivio: da un lato la definitiva stagnazione, coi SerT destinati ad occuparsi di fasce sempre più ristrette di utenti, senza ulteriori investimenti nella complessità dei fenomeni; dall’altro lato un reale, serio, strutturale intervento pubblico: nella riorganizzazione dei Dipartimenti, nel finanziamento dei servizi, nell’immissione di nuovo personale, nella formazione e – lo mettiamo alla fine solo perché enormemente più complesso – nella riflessione sulla normativa.

Si tratta di soluzioni che investono livelli istituzionali differenti. Alcuni si giocano indubbiamente su tavoli distanti, ma altri possono essere decisi localmente, qui in Umbria. Tutto ciò che riguarda l’organizzazione a parità di risorse, per esempio; la formazione; ma anche una forte attenzione al lavoro di Rete che – se opportunamente attivato – potrebbe sostenere adeguatamente il lavoro dei servizi per un periodo più lungo, in attesa che altrove si decida una nuova normativa, che nuove risorse si rendano disponibili. Un’autentica, efficiente ed efficace costruzione di una Rete adeguata – che sarebbe molto più capillare e vasta di quanto, episodicamente, si fa oggi – potrebbe dare nuovo respiro anche se, ripetiamo, solo affrontando i nodi strutturali si interrompe.

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