Politiche per la salute basate sull’evidenza: il caso dell’invecchiamento sano e attivo

Motivazioni e fondamenti di una politica basata sull’evidenza

In tempi di crisi, verrebbe da dire, non è il caso di farsi troppe illusioni sulle possibilità effettive offerte dalla politica: o, come diceva il cancelliere Bismarck, “le leggi sono come le salsicce: è meglio non vedere come vengono fatte”. Tuttavia, se è proprio lo stesso Bismarck a ricordarci poi che “la politica è l’arte del possibile”, possiamo comprendere quanto ambivalente sia quest’arte. Da una parte può continuare ad essere intesa in senso machiavellico ed elitario come arte del creare illusioni, del suscitare energie che fanno appello direttamente alla pancia delle persone, sapendole poi manipolare abilmente per fini non manifesti; dall’altra, vi è un’idea di politica in senso democratico che rifiuta la sua riduzione a inganno e violenza, per considerarla invece come l’arte delle decisioni collettive, che riguardano tutti noi. E poiché tali decisioni, come del resto quelle individuali, per essere prese in modo non estemporaneo o meramente emotivo debbono basarsi su motivazioni razionali, da qui sorge la necessità di un fondamento informativo solido su cui costruire l’edificio delle decisioni politiche.

Una politica pubblica informata dovrebbe dunque fondarsi su di una evidenza oggettiva rigorosamente definita. Con due avvertenze però: anzitutto, che sarebbe del tutto naïve ritenere che le decisioni politiche possano essere influenzate soltanto dall’evidenza e non anche da altri fattori quali gli interessi personali e di gruppo, le personalità dei decisori, le loro capacità d’intuizione, i tempi a disposizione, le circostanze ed anche la casualità e le coincidenze. I processi decisionali in politica sono complessi e tutt’altro che lineari o logici, per cui ritenere che semplicemente presentando delle informazioni sia pure corrette possa influenzare automaticamente le scelte politiche appare piuttosto ingenuo. Pertanto, mantenere una comprensione olistica del contesto decisionale rappresenta un ottimo antidoto ad ogni illusione di onnipotenza. La relazione fra evidenza e pratica politica è complessa, multifattoriale e altamente condizionata dai contesti: ciò che ha funzionato in una situazione potrebbe non funzionare affatto in un’altra solo apparentemente simile.

In secondo luogo, sarebbe invece mistificatorio ritenere che, una volta oggettivamente definiti, “i fatti parlino da soli”: in realtà essi dicono ciò che noi gli facciamo dire, a seconda dell’interpretazione che ne proponiamo. L’evidenza oggettiva non sostituisce dunque le ideologie ed i valori che le sostengono: non esistono scelte puramente “tecniche” o “oggettive”, le scelte sono sempre il risultato di opzioni che si vuole magari mascherare dietro la facciata dell’oggettività e della neutralità tecnica.

Al politeismo dei valori (Weber, 1958) occorre aggiungere anche la pluralità dei saperi: parlare di “evidenza” al singolare appare infatti per lo meno improprio se si tiene conto del fatto che, oltre a quella scientifica, vi sono altri tipi di evidenza, che derivano da altre fonti conoscitive diverse dalla ricerca scientifica, quali l’expertise professionale acquisito sul campo da operatori e manager dei servizi, il sapere esperienziale dei cittadini utenti dei servizi fondato sui loro bisogni e aspettative, il senso comune popolare e quello veicolato dai mass media, nonché la stessa esperienza di tattica e strategia accumulata dai decisori politici. L’evidenza rigorosa derivante dalla ricerca scientifica deve quindi competere con questa pluralità di fonti alternative di evidenza per potersi affermare nell’ambito dei processi decisionali. Perché ciò avvenga, occorre che i suoi potenziali utilizzatori divengano consapevoli delle sue possibilità, siano in grado di comprendere vantaggi e limiti che ne derivano e siano in grado di utilizzarne i risultati direttamente o indirettamente (Edwards, 2004; Nutley et al., 2007).

La motivazione più significativa a sostegno di una politica basata sull’evidenza resta comunque quella di evitare di cadere nella trappola ben nota ai sociologi delle “conseguenze inintenzionali delle azioni intenzionali” (Boudon, 1980): anche le (apparentemente) migliori azioni possono infatti produrre pessime conseguenze, alquanto diverse se non addirittura opposte a ciò che si intendeva conseguire se si tiene conto dei cosiddetti “effetti emergenti”, che derivano dalla interdipendenza delle azioni dei diversi soggetti agenti in un determinato campo sociale. Paradigmatico il caso delle politiche di sostegno alla disoccupazione basate su ammortizzatori sociali che creano poi dipendenza da parte di coloro che ne beneficiano; o delle politiche di prevenzione sanitaria basate su misure (vaccinazioni, campagne di educazione sanitaria, ecc.) che spesso finiscono col rivelarsi più controproducenti che preventive.

Ciò deriva dal fatto che i processi politici non seguono un percorso di sviluppo regolare e razionale come quello delineato nelle strategie formali dei diversi attori istituzionali e sociali coinvolti, ma sono il prodotto di interazioni sociali molteplici, frammentate e spesso condizionate da una serie di fattori esterni (vincoli istituzionali, economici, ecologici, ecc.) ed interni agli attori stessi (interessi, motivazioni, valori, sentimenti, ecc.). Per cui, una visione realistica di tali processi richiede di andare al di là di una concezione fondata su di un semplice ciclo formale dei processi politici, in grado di render conto della loro non linearità e complessità (Colebatch, 2006): i processi politici rappresentano spesso un mosaico di fattori nei quali l’evidenza si trova a fare i conti con le diverse argomentazioni e tentativi di persuasione dei molteplici stakeholder in campo (Majone, 1989).

La necessità di un’evidenza rigorosa non va in ogni caso confusa con la certezza: “non si può mai avere certezza nella politica pubblica. Tutta la politica è di fatto sperimentazione” (Banks, 2009). E come tutte le sperimentazioni, anche quelle politiche necessitano di essere monitorate e valutate, eventualmente corrette sulla base dei loro risultati e, talvolta, abbandonate se negativi o controproducenti.

Complessità del reale, divergenze di valori e incertezza rendono dunque le scelte politiche tutt’altro che facili: specie quando si tratta di affrontare problemi ad ampio raggio che resistono a soluzioni anche definite e concordate (Head, 2008). Per cui non stupisce che l’elaborazione di strategie politiche basate sull’evidenza risulti un compito alquanto complesso e ancora largamente inesplorato, specie in ambito sanitario (Lin & Gibson, 2003).

Strategie, metodologie e strumenti

Una politica fondata sull’evidenza rimane ancora più un’aspirazione che non un risultato acquisito: del resto, il termine stesso costituisce in ambito sanitario un’estensione ed un’evoluzione recente della “medicina basata sull’evidenza” (EBM), nella quale le decisioni cliniche si dovrebbero fondare principalmente sui risultati della ricerca epidemiologica ottenuti con metodi sperimentali, quali gli esperimenti randomizzati e controllati (Sackett et al., 1998) (2). Fra i tentativi messi in atto nella direzione di politiche effettivamente fondate sull’evidenza sono da annoverare la tradizione del dopoguerra di valutazione dei programmi realizzati dalle diverse agenzie governative negli USA quale precondizione per il loro finanziamento, che ha portato all’elaborazione di schemi di classificazione fondati sull’evidenza (Boruch & Rui, 2008); la politica di modernizzazione messa in campo dai governi Blair in Gran Bretagna dal 1997 al 2010 nel presunto intento di superare i processi decisionali relativi alle strategie politiche fondati sull’ideologia, con l’ambizione di affrontare i problemi alla radice sulla base dell’evidenza, anziché limitarsi alle pressioni di breve termine volte a lenire i sintomi (UK Cabinet Office, 1999); e la recente politica riformista del governo laburista australiano fondata su di una cultura di innovazione politica basata sull’evidenza (Banks, 2009; Australian Government Productivity Commission, 2010).

Questi tentativi hanno stimolato la riflessione e la ricerca da parte degli studiosi dei processi politici, i quali hanno messo a punto una serie di strategie, di metodologie e di strumenti nell’intento di supportare la costruzione di politiche effettivamente fondate sull’evidenza scientifica. Per quanto riguarda le strategie, la discussione si è articolata principalmente fra i sostenitori di politiche fondate su soluzioni tecniche semplici, di tipo comportamentale, basate sulla teoria degli incentivi (Thaler & Sunstein, 2008) al fine di produrre i risultati perseguiti e coloro che ritengono invece prioritario focalizzarsi anzitutto sui conflitti di valori fra i diversi attori in campo quale premessa per avviare un dialogo, una mediazione ed una riduzione dei conflitti sulla base dell’attivazione di processi di collaborazione partecipata e di partnership (Head, 2010). I secondi ritengono infatti che a problemi complessi non si possa rispondere con soluzioni semplici fondate su incentivi positivi (premi) o negativi (sanzioni), ma occorra puntare su soluzioni concordate, anche se ciò comporta un notevole dispendio di tempo, di energia ed una certa indefinitezza di ruoli e responsabilità.

Questa distinzione fra quelli che, per semplificare, chiameremo i “tecnocratici” ed i “partecipativi” si riproduce anche a livello di metodologie, con i primi generalmente schierati a difesa dell’uso privilegiato di metodologie quantitative, fondate su studi rigorosi quali gli esperimenti controllati e randomizzati (RCT) al fine di identificare le politiche e i programmi più efficaci comparandoli con quelli convenzionali o con il non intervento (Leigh, 2009); mentre i secondi ritengono che molti problemi (sanitari, educativi, assistenziali, criminali, ecc.) cui si applicano le politiche pubbliche mal si prestano a metodologie quantitative come quelle degli RCT, per cui appare necessario fare ricorso a metodologie qualitative al fine di produrre evidenze adeguate, quali interviste, focus group, metodi basati sul consenso come il Delphi, ecc. Negli ultimi anni si è sviluppato un generale consenso sull’opportunità di abbandonare posizioni esclusiviste per abbracciare i cosiddetti “metodi misti” nell’intento di ovviare ai limiti di entrambi i metodi qualitativi e quantitativi: come, ad esempio, studi qualitativi basati su di un ampio numero di casi passibili anche di un trattamento statistico, o studi longitudinali di panel in grado di produrre una vasta messe di dati sia qualitativi che quantitativi. Per cui diviene sempre meno sostenibile la posizione di coloro (generalmente, i tecnocratici) i quali ritengono che l’attendibilità dei dati prodotti dalle diverse metodologie di ricerca non sia la medesima, ma occorra stabilire un “gerarchia delle evidenze” che pone ovviamente in cima le metodologie quantitative e alla base quelle qualitative, analogamente a quanto avviene per l’EBM (Jonas, 2002).

Al di là di quale metodologia utilizzare, i requisiti che ogni metodologia dovrebbe soddisfare sono anzitutto la capacità di incorporare qualche misura dell’efficacia, dell’efficienza e dell’impatto di una politica o di un programma; di poter includere un ragionamento controfattuale, ovvero di cosa sarebbe successo se tale politica o programma non fosse stato realizzato; di riuscire a discriminare fra effetti diretti ed indiretti da esso prodotti e tra effetti davvero attribuibili ad esso e altri effetti di contesto; e, infine, la possibilità di essere replicata anche in altri contesti per verificare se ciò che ha funzionato in una situazione possa funzionare anche in altre.

Infine, la divisione fra tecnocratici e partecipativi si riproduce quando si tratta di decidere in che modo leggere e utilizzare le evidenze prodotte con qualsivoglia metodologia al fine di sintetizzarne i risultati: i primi tendono infatti ad adottare un approccio del tipo “costi-benefici”, per cui il problema si riduce a quantificare o, per lo meno, a stimare, il saldo netto fra i costi e i benefici prodotti per decidere della validità di una politica o di un programma; mentre per i secondi la complessità della realtà è tale da rendere impraticabile o comunque insufficiente una semplice analisi costi-benefici, richiedendo invece di operare in diverse direzioni, come una adeguata presentazione dei risultati della ricerca, un miglioramento delle competenze tecniche dei decisori politici, l’utilizzo dei social network e la creazione di forum per discutere le modalità di applicazione delle evidenze ai risultati delle politiche. È quello che è stato definito anche un metodo “realista” (Pawson, 2006), che ha portato all’identificazione di sei fattori chiave per l’effettivo utilizzo delle evidenze prodotte dalla ricerca scientifica in ambito politico: l’importanza di operare con un’équipe multidisciplinare, la necessità di costruire un’ampia base di evidenze cui fare riferimento, l’esistenza di una relazione circolare fra ricerca e politica, una implementazione delle politiche sensibile ai contesti locali, il beneficio derivante dal coinvolgimento degli stakeholder e il sostegno del governo nazionale (Morgan, 2010).

Uno strumento di particolare interesse messo a punto nel corso di cinque anni dall’Overseas Development Institute (ODI) britannico proprio nell’intento di facilitare l’applicazione delle evidenze di ricerca alle iniziative politiche e testato in oltre quaranta paesi è il Rapid Outcome Mapping Approach (ROMA), basato su otto step o fasi fondamentali, per ciascuna delle quali sono previsti anche apposite risorse e strumenti di supporto (Young & Mendizabal, 2009) (3):

  1. definire un chiaro obiettivo politico generale: per essere influente, un obiettivo deve implicare un cambiamento discorsivo (nel linguaggio utilizzato), procedurale (nel modo di fare le cose), contenutistico (nelle politiche adottate), attitudinale (nella percezione degli stakeholder chiave) e comportamentale (mutamenti sostenibili nel modo in cui si ottiene o si approccia qualcosa);
  2. mappare il contesto politico: si tratta di identificare i fattori chiave che possono influenzare il processo politico, dagli attori esterni con la loro agenda al potenziale interesse politico e agli spazi di manovra per il mutamento proposto, dalle evidenze disponibili e dalla loro qualità alle organizzazioni, reti e individui chiave per l’accesso ai decisori politici;
  3. identificare gli stakeholder chiave influenti: lo strumento contiene una matrice che consente di mappare gli stakeholder sulla base di tre dimensioni (grado di allineamento o accordo, di interesse e di influenza) relative alla politica proposta;
  4. sviluppare una teoria del cambiamento: si tratta di identificare i cambiamenti comportamentali richiesti agli stakeholder chiave per supportare i risultati politici desiderati nel breve, medio e lungo termine;
  5. sviluppare una strategia: al fine di perseguire i cambiamenti identificati, occorre elaborare le azioni da intraprendere per neutralizzare o ridurre i fattori altamente negativi e aumentare i fattori solo parzialmente positivi;
  6. assicurarsi che l’équipe coinvolta possieda le competenze richieste per operazionalizzare la strategia: i soggetti realizzatori coinvolti debbono possedere le competenze richieste per attuare la strategia messa a punto;
  7. costruire un piano d’azione: si tratta di organizzare una sequenza temporale di azioni concrete volte a perseguire la strategia delineata;
  8. sviluppare un sistema di monitoraggio e di apprendimento: deve consentire di valutare i progressi e gli eventuali aggiustamenti necessari nelle politiche adottate, ma anche di valutare l’efficacia effettiva dell’approccio utilizzato, traendone lezioni per il futuro.

Le politiche per l’invecchiamento sano e attivo

Alla luce di quanto sin qui sviluppato, cercheremo ora di applicare le considerazioni svolte all’ambito specifico delle politiche per la salute, con particolare riguardo a quelle per il cosiddetto “invecchiamento sano e attivo”, che costituiscono un’area strategica di Salute 2020, la nuova politica di riferimento proposta dall’Ufficio Regionale per l’Europa dell’OMS a sostegno di un’azione trasversale ai governi e alle società per la salute e il benessere (WHO Regional Office for Europe, 2012).

In un documento appena edito, frutto di un incontro del Comitato Regionale Europeo tenuto a Malta dal 10 al 13 settembre 2012 (OMS Ufficio Regionale per l’Europa, 2012), l’OMS delinea una proposta di strategia e piano d’azione per l’invecchiamento in Europa sino al 2020 che rappresenta la prima strategia europea che riunisce in un insieme coerente gli elementi relativi all’invecchiamento del programma di lavoro dell’Ufficio Regionale Europeo dell’OMS. Il piano d’azione è concepito come una guida per gli stati europei che tiene conto dei livelli di reddito diversi e dei differenti stadi di sviluppo delle politiche mirate all’invecchiamento: il che è indicativo di una prima significativa attenzione alle specificità del contesto. Poiché il nucleo centrale di questa proposta è costituito da una lista di interventi prioritari rispetto ai quali si ritiene che le evidenze scientifiche abbiano dimostrato che una loro attuazione appropriata sia fattibile, sostenibile e in grado di portare a risultati significativi in un lasso di tempo relativamente breve, ci è parso un esempio significativo su cui applicare le considerazioni svolte in merito alle politiche basate sull’evidenza.

Se cominciamo dalle evidenze addotte a sostegno di quelli che poi vedremo essere gli obiettivi perseguiti, il documento sostiene anzitutto chiaramente quella che rappresenta la chiave di lettura adottata: ovvero, che le evidenze scientifiche dimostrerebbero in maniera crescente che è possibile fare di più per realizzare sistemi sanitari incentrati in modo più specifico sui pazienti anziani e per migliorare la copertura e l’accesso ai servizi sanitari pubblici per i gruppi di età più avanzata. Tale chiave di lettura, che non pretende quindi che “i fatti parlino da soli” ma ne offre una precisa lente di analisi, si fonda sul presupposto che esista una connessione fra invecchiamento sano, livelli di benessere economico e protezione sociale: tale per cui, se si intende rendere questi ultimi due elementi sostenibili in futuro, occorre agire ora anche tramite il contributo delle famiglie e del volontariato per rispondere ai bisogni specifici di una forza lavoro sempre più in via di invecchiamento in Europa.

A sostegno di tale chiave di lettura si citano i dati relativi alla popolazione europea, che ha l’età media più alta del mondo e gode di un’aspettativa di vita tra le più elevate al mondo. Con l’aumento dell’aspettativa di vita, sempre più persone vivono infatti ben oltre i 65 anni e fino a un’età molto avanzata, incrementando in misura considerevole il numero di persone anziane. Entro il 2050, si prevede che più di un quarto (27%) della popolazione avrà 65 anni o più. Anche se si puntualizza che tale aumento della longevità ha un andamento disuguale, con evidenti divari esistenti all’interno dei paesi e tra paesi diversi della regione europea, che anziché diminuire continuano ad aumentare (WHO Regional Office for Europe, 2013).

Le grandi incertezze esistenti riguardo all’evoluzione futura delle condizioni di salute e dello stato funzionale delle popolazioni europee in via di invecchiamento richiedono quindi politiche di sanità pubblica che permettano a un maggior numero di persone di restare attive e partecipare pienamente alla società; mentre, d’altra parte, vi è il problema di coloro che sono affetti da patologie croniche o sono a rischio di fragilità, che necessitano di poter accedere ad aiuti e protezione adeguati da parte dei sistemi sanitari e degli interventi di sanità pubblica.

Nei paesi dell’Europa occidentale, in particolare, la forza lavoro sta invecchiando rapidamente, una tendenza che si prevede porti il tasso di dipendenza tra le persone anziane rispetto alla popolazione attiva (15-64 anni) a livelli senza precedenti: il che genera forti preoccupazioni circa la sostenibilità finanziaria dei livelli attuale di protezione sanitaria e sociale finanziata con fondi pubblici, specie in tempi di crisi fiscale ed economica (United Nations, 2010).

Anche nei paesi dell’Europa orientale ed in quelli appartenenti alla Comunità degli Stati Indipendenti (CSI) l’invecchiamento demografico è rilevante: qui, secondo le proiezioni, l’età media in meno di due decenni aumenterà di dieci anni (Chawla et al., 2007). D’altra parte, le differenze di genere restano assai significative in tutta Europa non solo in termini di aspettativa di vita (le donne costituiscono la grande maggioranza degli anziani, e in particolare di quelli in età più avanzata), ma anche relativamente ai ruoli e alle esperienze di salute e alle risposte ricevute dal sistema sanitario. Attualmente, vi sono 2,5 donne per ogni uomo nella fascia di età di 85 anni e più, e si prevede che entro il 2050 questo squilibrio aumenterà ulteriormente (WHO Regional Office for Europe, 2013).

Ecco perché la fine dell’epoca apertasi nel dopoguerra, quando la quota di popolazione appartenente a una fascia di età economicamente attiva era in continua crescita, unita alla situazione economica negativa che si registra ormai da anni in molti paesi, ha reso più pressante la necessità di dare impulso all’attuazione delle politiche per l’invecchiamento attivo. In un periodo di austerità economica, rimandare l’attuazione delle politiche per l’invecchiamento sano potrebbe rivelarsi più oneroso a lungo termine, e può risultare controproduttivo per la sostenibilità delle politiche di protezione sociale. La questione dell’invecchiamento sano è salita così nelle prime posizioni dell’agenda politica, sia a livello europeo che globale. Ciò è stato favorito anche dal fatto che nel 2012 ricorreva il decimo anniversario del Piano d’Azione Internazionale di Madrid sull’Invecchiamento delle Nazioni Unite e il trentesimo anniversario del primo Piano d’Azione Internazionale sull’Invecchiamento (WHO, 2005). A livello di Unione Europea, il 2012 è stato designato “Anno europeo per l’invecchiamento attivo e la solidarietà intergenerazionale”.

Se passiamo quindi ad analizzare quello che costituisce il primo step del modello ROMA – ovvero, la definizione di un chiaro obiettivo politico generale – vediamo come, in risposta all’andamento globale dell’invecchiamento, l’OMS dalla fine degli anni Novanta abbia invitato a un cambiamento di paradigma, spingendo verso un concetto positivo dell’invecchiamento a partire dalla definizione stessa di “invecchiamento sano e attivo” come un processo che “permette agli individui di realizzare il proprio potenziale per il benessere fisico, sociale e mentale attraverso l’intero corso dell’esistenza e di prendere parte attiva alla società, fornendo loro al contempo protezione, sicurezza e cure adeguate quando necessitino di assistenza” (World Health Organization, 2002).

Si tratta dunque di un cambiamento del discorso che si riflette sia nel linguaggio utilizzato che nei contenuti proposti, dal momento che si considera l’invecchiamento non semplicemente un fenomeno biologico di tipo “naturale”, ma come un processo multidimensionale, bio-psico-sociale, nei confronti del quale è possibile intervenire mediante una politica di promozione della salute, di prevenzione (a tutti i livelli: primaria, secondaria e terziaria) e di servizi sanitari e sociali integrati, di migliore qualità e comprensivi anche delle pratiche di self-care, di autocura da parte degli anziani stessi e delle loro famiglie.

L’invecchiamento della popolazione è visto dunque come un’opportunità piuttosto che come un peso per la società. È la vision di una società in cui le persone anziane possano conservare salute e capacità funzionali, godendo di uno stato di benessere e vivendo con dignità, senza discriminazioni e con mezzi economici sufficienti, in contesti che li aiutino a sentirsi sicuri, mantenersi attivi, avere il controllo della propria vita ed essere impegnati nella società, nonché avere accesso a servizi e aiuti appropriati e di elevata qualità in ambito sanitario e sociale.

Tale cambiamento di paradigma si traduce in una serie di principi guida e di finalità generali. I primi, in linea con i principi di base della Salute 2020, si fondano sul diritto di ognuno al godimento del più elevato livello raggiungibile di salute fisica e mentale, senza distinzione di età. Le politiche per l’invecchiamento sano debbono quindi dare applicazione a un certo numero di principi della politica di riferimento Salute 2020, quali gli approcci partecipativi (cruciale il coinvolgimento delle persone anziane nella definizione e valutazione delle politiche), l’empowerment a livello sia individuale che di comunità (azioni di comunità, iniziative di volontariato e assistenza informale), l’enfasi sull’equità con particolare riguardo ai gruppi di anziani vulnerabili o svantaggiati (le disuguaglianze si cumulano nel corso dell’esistenza), una prospettiva di genere (che considera importanti le differenze tra uomini e donne in termini di ruoli rivestiti e di situazioni sperimentate nel corso dell’età avanzata), la sostenibilità ed il rapporto costo-benefici (sostenibilità fiscale da contemperare con il miglioramento della qualità e dell’efficacia dell’assistenza) e la necessità di azioni intersettoriali (approcci trasversali alla società e ai diversi livelli del governo, con il coinvolgimento di altri stakeholder, quali il settore privato, la società civile e il volontariato a vari livelli).

In linea con questi principi, le finalità generali sono quelle di permettere a un maggior numero di persone di vivere più a lungo in buona salute, restare attive più a lungo e contrastare le crescenti disuguaglianze esistenti in età avanzata; di favorire l’accesso a servizi sanitari e sociali di buona qualità per le persone che hanno necessità di assistenza e aiuto; di migliorare la capacità degli anziani di entrambi i sessi di mantenere una piena integrazione nella società e vivere con dignità, a prescindere dallo stato di salute o di dipendenza; e di aumentare la consapevolezza sulle discriminazioni e gli stereotipi di ogni genere basati sull’età per contribuire al loro superamento.

Tali finalità generali si traducono poi in tre obiettivi fondamentali: promuovere ambienti favorevoli e intraprendere interventi di promozione della salute e prevenzione delle malattie mirati ai fattori di rischio per le persone anziane, in una prospettiva basata sull’intero corso dell’esistenza e sulle differenze di genere; rafforzare i sistemi sanitari per favorire l’invecchiamento sano e un’assistenza sanitaria e sociale più equa e di migliore qualità per le persone anziane; potenziare le basi fattuali esistenti in materia di politiche di assistenza sanitaria e sociale mirate alle popolazioni in via di invecchiamento in Europa.

Si tratta, invero, di obiettivi ancora piuttosto generali, che si concretizzano però in una serie di obiettivi più specifici, riferiti alle quattro aree strategiche individuate, ovvero: 1) l’invecchiamento sano attraverso l’intero corso dell’esistenza; 2) ambienti favorevoli alla salute; 3) sistemi sanitari e di assistenza a lungo termine centrati sulla persona e adatti a popolazioni in via di invecchiamento; 4) potenziare le basi fattuali e la ricerca. Se lo sviluppo di una strategia (step 5 del modello ROMA) risulta dunque adeguato, dal momento che per ciascuna area strategica vengono delineate le azioni specifiche da intraprendere riferendole agli obiettivi indicati, non così si può dire della mappatura del contesto politico e della identificazione degli stakeholder chiave (step 2 e 3 del modello ROMA), rispetto ai quali viene riservata una piccola premessa intitolata “Contesto” in ciascuna area strategica. In tali premesse l’analisi di contesto risulta infatti piuttosto generica e scarsamente approfondita: manca una vera e propria mappatura dei fattori che possono influenzare il processo politico (step 2 del modello ROMA) e, soprattutto, una chiara identificazione degli stakeholder chiave e del loro grado di allineamento, di interesse e di influenza rispetto alla politica proposta (step 3 del modello ROMA).

Sarebbe stato interessante, ad esempio, poter individuare in questo documento gli alleati naturali delle strategie indicate, ovvero quelli che dovrebbero risultarvi interessati e concordi (come i sindacati dei pensionati, le associazioni di anziani di vario genere, le organizzazioni di malati cronici, ecc.), dal momento che con essi dovrebbe essere possibile avviare un agevole percorso di collaborazione e di partnership al fine di realizzare le strategie indicate. Così come sarebbe stato altrettanto importante poter identificare coloro che potrebbero rappresentare invece altrettanti ostacoli su tale percorso, in quanto interessati al problema ma non allineati: come le industrie farmaceutiche (che considerano spesso gli anziani malati un potenziale e succulento mercato) e le strutture residenziali private (che fanno in molti casi della solitudine, della malattia e della disabilità degli anziani un business lucroso). Mentre altrettanto importante sarebbe stato poter identificare gli attori influenti e allineati ma solo a parole, in quanto non interessati, al fine di aumentare le probabilità di successo della strategia suscitando il loro interesse: come molti decisori politici, che solo quando si rendono conto di quanto ampio sia l’elettorato “grigio” riorientano immediatamente le loro politiche. O, viceversa, identificare gli attori il cui interesse è bene non stimolare, dal momento che non essendo allineati ma influenti potrebbero divenire altrettanti avversari temibili, salvo non modifichino le loro posizioni: come gli enti pensionistici ed i fondi pensione, che vedono nell’anziano longevo una potenziale fonte di passività dei loro bilanci.

Non stupisce dunque che manchi, di fatto, nel documento un elemento chiave di ogni politica basata sull’evidenza: ovvero, una teoria del cambiamento necessario, dal momento che manca una chiara e precisa identificazione degli stakeholder i cui comportamenti dovrebbero modificarsi al fine di dare attuazione alla strategia proposta, così come dei tempi necessari per tale modificazione (step 4 del modello ROMA).

Risulta invece piuttosto dettagliata la definizione del piano d’azione necessario alla realizzazione degli obiettivi strategici proposti (step 7 del modello ROMA): vengono infatti indicati ben cinque interventi prioritari, quali la prevenzione delle cadute, la promozione dell’attività fisica, la vaccinazione delle persone anziane e la prevenzione delle malattie infettive nelle strutture sanitarie, il sostegno pubblico all’assistenza informale con particolare attenzione all’assistenza domiciliare, ivi inclusa l’automedicazione, ed il miglioramento delle competenze geriatriche e gerontologiche nell’ambito del personale dell’assistenza sanitaria e sociale. Ad essi si aggiungono altri tre tipi di interventi, definiti “di supporto”, quali: la prevenzione dell’isolamento e dell’esclusione sociale, la prevenzione dei maltrattamenti agli anziani e le strategie mirate alla qualità dell’assistenza agli anziani, ivi inclusa l’assistenza per la demenza e le cure palliative per i pazienti a lungo termine. Stupisce invero che, dopo aver così perentoriamente ribadito fra i principi guida la necessità di azioni intersettoriali, si finisca poi con il considerare come meramente “di supporto” tali interventi: il che rivela al fondo un’ottica ancora sostanzialmente medico-centrica e sanitarizzante, come del resto l’assenza nel documento di una forte attenzione (come sarebbe stata necessaria) al problema dell’integrazione socio-sanitaria sembrerebbe confermare.

Parziale risulta poi la definizione delle competenze necessarie alle équipe coinvolte per operazionalizzare le strategie proposte (step 6 del modello ROMA): salvo nel caso degli interventi relativi al miglioramento delle competenze geriatriche e gerontologiche nell’ambito del personale dell’assistenza sanitaria e sociale – per le quali si individuano con precisione sia le figure interessate (i medici di medicina generale ed altri professionisti dell’assistenza sanitaria, compresi alcuni settori della stessa geriatria), sia le competenze lacunose (le conoscenze geriatriche dei medici di medicina generale e di altri professionisti dell’assistenza sanitaria, nonché le carenze a livello della formazione specialistica geriatrica) – manca infatti una più precisa definizione delle competenze necessarie alle équipe chiamate a dare realizzazione alle strategie proposte.

Infine, anche l’elaborazione di un sistema di monitoraggio e di valutazione delle strategie da adottare al fine di poter effettuare eventuali correzioni in tempo reale grazie allo sviluppo delle capacità di apprendimento (step 8 del modello ROMA) risulta sostanzialmente assente nel documento: il che comporta l’impossibilità di valutare i progressi nell’implementazione della strategia, come pure la sua efficacia al fine di trarne lezioni per il futuro.

A conclusione del nostro esempio applicativo, possiamo dunque affermare che, almeno così come delineata dall’OMS Regione Europea nel documento preso in esame, la strategia e piano d’azione per l’invecchiamento sano in Europa 2012-2020 risulta in astratto ben fondata sulle evidenze per quanto riguarda i suoi obiettivi, le sue strategie ed il piano d’azione; ma poi scarsamente dotata di strumenti adeguati per mappare il contesto politico così come gli stakeholder chiave che possono influenzare la sua realizzazione, con una chiara identificazione dei cambiamenti ad essi richiesti. Se a ciò si aggiunge anche la sostanziale mancata identificazione delle competenze richieste per operazionalizzare la strategia proposta e l’assenza di un sistema di monitoraggio e valutazione in grado di realizzare la possibilità di produrre evidenze effettive circa la sua implementazione, si comprende come sia legittimo interrogarsi sull’efficacia pratica e le possibilità concrete di realizzazione di tale strategia. Non resta che sperare che l’Ufficio Regionale per l’Europa intenda colmare tali carenze nel prossimo futuro al fine di rendere davvero praticabile e fondata sulle evidenze una politica come quella proposta, dalla cui effettiva realizzazione dipende in gran parte la sostenibilità futura dei sistemi sanitari e delle protezioni di welfare che l’Europa ha saputo costruire nel dopoguerra.

Note

1. Guido Giarelli: Professore associato di Sociologia Generale e della Salute, Dipartimento di Scienze della Salute, Università “Magna Græcia”, Catanzaro (giarelli@unicz.it)

2. Nel 1993 è nata in Gran Bretagna la Cochrane Collaboration (www.cochrane.org) con l’intento di raccogliere e rendere disponibili in apposite banche dati i risultati della ricerca scientifica in ambito clinico e delle sue periodiche meta-analisi; nel 1999 viene poi fondata la Campbell Collaboration (www.campbelcollaboration.org), con l’analogo intento di raccogliere documentazione scientifica relativa alle migliori evidenze disponibili sui risultati delle politiche sociali ed educative.

3. Benché si tratti uno strumento pensato nell’ambito della cooperazione internazionale, ci pare che il suo valore trascenda lo specifico contesto iniziale e possa essere applicato anche in altri ambiti.

Riferimenti bibliografici

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Latest Comments
  1. Gerardo Catena

    Mi complimento con il Prof. Giarelli per il bellissimo spunto di riflessione orientato a dare uno strumento Vero ai policy making che arrancano nell’improvvisare decisioni ogni giorno diverse e a volte contraddittorie una dall’altra. Esempio classico sono le commissioni parlamentari che si riuniscono per decidere quando si riuniranno e se devono votare o fare altro….intanto il paese va’ alla deriva…
    Buon lavoro a tutti.

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