Sono appropriate le schede di valutazione dell’autosufficienza?

Le schede per la valutazione del livello di autosufficienza degli anziani – ci si limita qui a riflettere su questo ambito – si presentano con un peccato originale.

Piegano a un’esigenza amministrativa (il fabbisogno di personale) la complessità dell’essere umano, con tutta la sua difficoltà del vivere e del sopravvivere, del relazionarsi con le persone e con l’ambiente.

Non a caso furono introdotte in Italia alla fine degli anni Ottanta, su modelli francesi e anglosassoni, in concomitanza con l’applicazione de DPCM 8 agosto 1985, conosciuto come decreto Craxi, approvato sulla base della L 730 1983 – in controtendenza anche con la legge d’istituzione del servizio sanitario che parlava d’integrazione – che divideva, nel bilancio dell’ASL, le attività sanitarie e a rilievo sanitario da quelle socio assistenziali.

Erano nate le RSA, come presidi extraospedalieri e si dovevano dividere gli oneri tra Enti locali (Comuni e IPAB) e le ASL. Da questo equivoco non si è mai più usciti.

La scheda di valutazione, forse per la sua incapacità d’origine di restituire la complessità umana, è appesantita perché, come negli altri due processi di valutazione – autorizzazione al funzionamento e processo di accreditamento – tutti, tecnici e valutatori, hanno aggiunto sempre nuovi requisiti e specifiche, quando non hanno ritenuto di costruire ex novo altre schede.

Oggi le schede di valutazione più diffuse sono la VAOR che nasce in America e qui utilizzata nella versione semplificata RUG(1) , l’AGED(2), su modello francese in Regione Liguria, la SVAMA(3) della Regione Veneto e la BINA(4) nella Regione Emilia Romagna.

Da questa visione amministrativa si distingue un’altra scheda, tarata su rilevazioni periodiche a confronto, il Valgraf(5), elaborata da Pierluigi Morosini e Antonella Gigantesco. È adottata in Friuli Venezia Giulia.

La storia della valutazione dell’autosufficienza

Il percorso di valutazione, dalla cultura anglosassone, entra in Italia con la cultura della qualità dell’assistenza nei servizi sociosanitari da applicare a entità concrete, siano essi progetti, strutture, processi di lavoro, risultati finali.

Un esempio di valutazione/classificazione è l’ICF (Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute dell’OMS) che, oltre che strumento di rilevamento dati statistici è

  • strumento di ricerca: per misurare i risultati, la qualità della vita o i fattori ambientali;
  • strumento clinico: nell’assessment dei bisogni, nell’abbinamento fra trattamenti e condizioni specifiche, nell’assessment per l’orientamento, nella riabilitazione e nella valutazione dei risultati;
  • strumento di politica sociale: progettazione di previdenza sociale, sistemi d’indennità, pianificazione e realizzazione di progetti politici(6).

Alla base di una valutazione, infatti, c’è sempre un parametro o un modello di riferimento, la misurazione di una condizione data, l’individuazione di obiettivi di miglioramento, il loro perseguimento, poi la valutazione degli esiti finali.

Le schede di valutazione del livello di autosufficienza, oggi utilizzate in tutte le loro varianti, sono una fotografia, neanche un video, il cui risultato finale si traduce in numero di ore/lavoro da impiegare su quella persona.

Hanno un impianto prettamente sanitario/organicista, anche se, integrandosi tra di loro hanno ampliato le valutazioni sanitarie, cognitive, funzionali con quelle sociali. La scheda SVAMA afferma che – con gli indicatori sociali – “È utilizzata per formulare il parere, congiuntamente espresso dall’UVMD, relativamente ad alcuni aspetti funzionali e sociali; per riassumere i giudizi valutativi espressi dai singoli professionisti e per registrare il progetto assistenziale formulato. È compilata al momento della riunione dell’UVMD”.

Nella scheda BINA, nei suoi dieci ambiti presi in considerazione otto sono di profilo sanitario/assistenziale (medicazioni, necessità di prestazioni sanitarie, controllo sfinterico, disturbi cognitivi e/o comportamentali, funzioni del linguaggio e della comunicazione, deficit sensoriali, mobilità, attività della vita quotidiana) e due a carattere “sociale” (attività occupazionali e impiego del tempo e stato della rete familiare e sociale per la valutazione della disponibilità relazionale, affettiva e assistenziale della rete familiare e sociale).

Nella scheda AGED dove gli indicatori sono in sostanza analoghi per definire il punteggio per il calcolo delle ore di assistenza si moltiplicano, con un certo parametro, alcune disabilità in presenza di disturbi cognitivi.

Tutte queste schede catturano una situazione in un determinato momento, spesso da parte di valutatori estranei all’ambiente di vita dell’anziano, anche se periodicamente aggiornate; il massimo della personalizzazione si registra quando interviene un’equipe multiprofessionale e multidisciplinare.

Anche le rilevazioni definite sociali possono ricondursi a dati anagrafici e parentali, con nessun riferimento a quelle che oggi sono chiamate “determinanti di salute”.

Maggiore diviene quindi il divario tra la strumentazione utilizzata e la necessità di fornire risposte adeguate di cura alle persone.

Tra la popolazione cresce una domanda di umanizzazione e personalizzazione dell’intervento sociosanitario che oggi si traduce nel concetto di centralità della persona nel percorso di cura.

Ma in tutte le schede non è la persona al centro dell’attenzione, ma per gli scopi espliciti della scheda, sono le sue disabilità, i suoi deficit, le sue mancanze cui sopperire con assistenza.

Poiché si sa che non è tanto la patologia che definisce lo stato di autonomia, ma la disabilità presente dopo le compensazioni messe in atto dal soggetto, le agevolazioni dell’ambiente di riferimento, le risorse soggettive e relazionali.

Già l’età della persona a cui è somministrata, la storia passata e presente, le condizioni relazionali e ambientali, lo stato emotivo al momento intervengono sulle capacità cognitive e comunicative, anche nel momento della valutazione.

Questo impianto porta con sé due grossi rischi: il primo d’indurre l’ente gestore del servizio a non intraprendere percorsi di riabilitazione e di garanzia di una qualità di vita accettabile per il non autosufficiente, perché il recupero soggettivo diminuirebbe la necessità di personale riconosciuto; il secondo di condizionare gli operatori a orientare il proprio lavoro guardando alle disabilità e non alle risorse.

Le schede di valutazione dell’autosufficienza, con un modulo o un altro, sono presenti nei servizi per calcolare le ore di cura, ma anche per decidere la destinazione in questo o in quell’altro presidio assistenziale, con scarsa attenzione all’ambiente sociale e ambientale, che difficilmente si pensa di attivare o potenziare, essendo più immediato individuare un servizio territoriale o residenziale, anche se più costoso, in termini umani ed economici.

Anche le commissioni medico/legali utilizzano proprie schede per definire l’erogazione di provvidenze economiche a vario titolo (pensioni, assegno di accompagnamento, invalidità).

Gli obiettivi della valutazione

Forse tutto il sistema della valutazione dell’autonomia di una persona va ripensato partendo proprio dalle commissioni medico legali, per giungere agli organismi come le Unità di Valutazione Autosufficienza (UVA) con le varie specifiche locali, alle schede sociosanitarie interne ai servizi sino al PAI.

Non si nega la necessità di costruire un rapporto disabilità/fabbisogno di assistenza e una griglia d’indicatori omogenea per tutto il paese – obiettivo ancora non raggiunto – per definire statistiche e allocazione delle risorse. Ciò non significa, con le odierne tecnologie informatiche, che non sia possibile estrapolare da un insieme di queste informazioni, quelle necessarie per l’intervento economico-amministrativo, né, nello stesso modo, riuscire a collegare l’intervento economico amministrativo a progetti di miglioramento dell’assistenza che premino i virtuosi e non gli “assenteisti”.

Rimangono quindi aperti molti interrogativi.

Può esistere una sola scheda di valutazione dell’autonomia, come va costruita, come può essere utilizzata?

Come misurare l’autonomia di una persona, per di più anziana?

La valutazione delle condizioni di salute e più in generale dello stato di benessere di un vecchio quale finalità deve perseguire?

Che cosa contempla e da cosa è sostenuta l’autonomia e con quali connessioni con le capacità relazionali e affettive, le compensazioni ritrovate?

Il fabbisogno di personale va calcolato sulle disabilità o carenze rilevate o anche sulla base di programmi d’assistenza mirati a recuperare o conservare il più a lungo possibile le residue capacità presenti e concordati con l’anziano e i caregiver?

Come formulare un quadro complessivo integrando funzionamento, disabilità, salute, ambiente in senso lato, ma soprattutto esplicitando le risorse individuali, la resilienza dell’anziano, le sue compensazioni, se esistono, affettive, cognitive, psicologiche?

Compiliamo una scheda per mettere un’etichetta, che si sa, sarà la sua carta d’identità cui faranno riferimento tutti coloro che avranno a che fare con lui/lei?

Avere un’etichetta significa avere uno stigma che influenzerà le persone che lo devono curare, avere un marchio anche per i coetanei, i familiari e gli amici. Lo stesso PAI (Piano assistenziale Individuale) in maniera subdola sarà indirizzato da questo timbro indelebile.

Un percorso possibile per valutare i bisogni e garantire la cura

Da dove partire per ripensare la valutazione dello stato di salute e di benessere di un vecchio, in cui abbiano uguale peso il supporto alle autonomie funzionali residue, la serenità per quanto acquisibile, una relazione positiva con l’ambiente, con i familiari e gli operatori, il rispetto e l’accoglimento dei suoi desideri e delle sue scelte di vita?

L’integrazione sociosanitaria, la centralità della persona nel processo di cura partono dalla disponibilità di strumenti idonei a tale scopo orientati, sia che si chiamino schede di valutazione dell’autonomia o fascicolo sanitario elettronico. In questa mappa informativa e interattiva si costruisce la complessità dell’essere umano, pur nella consapevolezza che essa sarà sempre difficilmente standardizzabile o riassumibile .

Diverse sono le condizioni necessarie; qui se ne richiamano alcune:

  • il ruolo che si riconosce all’anziano in questo processo;
  • comportamenti, formazione, disciplina/professione, dell’equipe valutativa;
  • indicatori utilizzati per la valutazione indirizzati ad aumentare il benessere della persona coinvolta, ricompresi anche nella definizione delle ore di assistenza e delle specificità professionali necessarie.

Si cita a tal proposito, avendo prima accennato anche alle valutazioni per le procedure dell’accreditamento alle disposizioni previste dalla Regione Emilia Romagna in cui si chiedono programmi di miglioramento, di cui presentare successivamente i risultati ottenuti, alle strutture sottoposte a tale processo, ponendo a supporto percorsi formativi per il personale per (esempi non esaustivi):

  • assistenza a pazienti con Alzheimer,
  • prevenzione delle infezioni, correlate all’assistenza,
  • riconoscimento, monitoraggio e gestione del dolore,
  • miglioramento delle relazioni di cura con gli anziani e i loro familiari.

Il ruolo dell’anziano

Chiunque abbia assistito a una visita di una delle commissioni, con ruoli valutativi a vario titolo – a composizione prevalentemente di professionalità sanitarie, con in più un assistente sociale – per un’eventuale diagnosi di demenza, o per il riconoscimento dell’assegno di accompagnamento o per la stesura della scheda di valutazione per l’accesso ai servizi si è potuto render conto quanto, troppo spesso, si proceda con un atteggiamento inquisitorio e “ invadente” non diverso da quelli di contesti ispettivi.

L’anziano si sente sotto controllo, avverte la tensione, si rivolge ai familiari o agli operatori conosciuti, alla ricerca di aiuto e sostegno, dimentica anche ciò che normalmente ha ben presente.

Quell’anziano, anche se in fase avanzata di demenza, avverte che si sta decidendo del suo destino, senza che lui possa farci niente. Il suo processo di autostima sarà immediatamente in fase discendente.

Niente gli sarà chiesto delle sue aspirazioni o desideri, né delle cose che sa fare, né della sua storia. Non si rileverà neppure la diversità nella sua appartenenza al genere maschile o femminile, se non con una crocetta su un quadratino.

In altri termini, di norma, non si cerca di mettere a suo agio l’anziano perché dia il meglio di sé, perché a volte viene il sospetto che l’obiettivo sia di ridurre al massimo le erogazioni o gli accessi, senza mai prendere in considerazione i programmi di sostegno. Per dei professionisti della valutazione dovrebbe essere possibile cogliere nella stessa persona risorse e carenze (anche se momentaneamente dissimulate) per formulare il piano di cura adeguato.

La formazione dei professionisti, la composizione delle commissioni

Da più parti si sta sollevando il tema della formazione alla comunicazione e relazione dei professionisti sanitari e sociali nei confronti dell’utente/cittadino.

Sta partendo anche in Italia, sull’onda di analoga iniziativa inglese, la campagna “ Buongiorno io sono…” con cui un medico dovrebbe sempre presentarsi al paziente(7).

Questo è solo l’esordio poi c’è il resto.

Riuscire a parlare con l’anziano, metterlo a proprio agio, conquistare la sua fiducia è un passaggio fondamentale nel rapporto medico/paziente, anche se limitato all’incontro per una valutazione o una visita medico/legale.

Diventa essenziale quando il sanitario ha in cura la persona o come responsabile di un servizio assistenziale e o come medico di medicina generale, o come specialista.

In tema di formazione non sono previsti nei diversi percorsi professionali specifici insegnamenti né sulla metodologia e sui contenuti della valutazione, né tantomeno sulla medicina di genere.

Nell’area dell’invecchiamento e dei servizi assistenziali la presenza di circa l’80% di donne chiede un surplus di conoscenze che neppure la specialità in geriatria, salvo errori, contempla.

Il secondo punto da studiare è la composizione delle commissioni “esaminatrici”.

È sufficiente oggi, almeno nelle commissioni legate alla gestione assistenziale, la presenza dei medici, degli infermieri, dei fisioterapisti e dell’assistente sociale, in combinazioni numeriche diverse, o per le particolari condizioni di un anziano, spesso demente, servirebbero anche gli operatori socio sanitari, gli animatori o i terapisti occupazionali, là dove c’è una presenza di queste figure professionali?

Gli indicatori di valutazione e la rilevazione del fabbisogno assistenziale

Ci si limita, su questo argomento, a richiamare alcuni nodi, a conclusione di quanto prima affrontato.

  • La rilevazione del livello di autonomia dovrebbe sempre accompagnarsi all’indicazione di eventuali aiuti strumentali, assistenziali, comportamentali utili a integrare le mancanze rilevate.
  • La valutazione specie se utilizzata per la scelta di un servizio residenziale o di un intervento a domicilio, dovrebbe sempre essere accompagnata non da una certificazione ma da una relazione del MMG curante.
  • La valutazione dovrebbe essere corredata dalla raccolta del parere dell’anziano o, se questo impossibilitato a farlo, indicarne il motivo e inserire anche il parere del familiare che ha in carico la sua assistenza.
  • La scheda di valutazione dovrebbe prevedere le successive verifiche o aggiornamenti, in modo da rendere possibile il controllo.
  • Gli indicatori dovrebbero essere formulati in modo da raccogliere risposte più articolate possibili.

In conclusione la scheda dovrebbe registrare una sua adeguatezza nel fornire oltre che una fotografia attendibile, anche la periodicità del controllo ma soprattutto un obiettivo assistenziale mirato alla tutela delle autonomie e delle risorse esistenti dell’anziano.

Lidia Goldoni è Coordinatrice Scientifica del Forum sulla non Autosufficienza e direttrice del sito on line Per lunga vita ( www.perlungavita.it)

perlungavita@gmail.com

Note

(1) http://www.asplazio.it/asp_online/att_ospedaliera/sira/formazione/manuale%20_rug.pdf

(2) http://www.regione.liguria.it/argomenti/sanita-e-politiche-sociali/anziani/progetti-regionali-per-la-terza-eta/interventi-per-la-non-autosufficienza/fondo-regionale-per-la-non-autosufficienza/valutazione-della-non-autosufficienza.html

(3) http://www.ulss7.it/magnoliaPublic/percorsi/le-fragilita/invecchiamento/volontariato/una-risposta-per-tutti/textInfoPra_files/file30/3.SVAMA.SVAMA.SVAMA.SVAMA.SVAMA.pdf

(4)http://sociale.regione.emilia-romagna.it/documentazione/multimedia/video/percorso-di-accompagnamento-bina-far

(5) http://www.epicentro.iss.it/temi/mentale/valgraf.asp

(6) OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità). ICF versione breve Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute. Erickson, Trento, 2004

(7)http://www.repubblica.it/salute/medicina/2015/02/09/news/buongiorno_io_sono_quando_il_medico_dice_il_suo_nome_diventa_un_amico-106901049/?ref=search

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