Verso una medicina condivisa

Il 4 aprile 1997 gli Stati membri del Consiglio d’Europa firmarono una convenzione per la protezione dei diritti dell’uomo e la dignità dell’essere umano riguardo alle applicazioni della biologia e della medicina, nota come convenzione di Oviedo sui diritti dell’uomo e la biomedicina. La convenzione è stata poi ratificata dal Parlamento italiano con la legge n. 145 del 28 marzo 2001.
La Convenzione affonda le sue radici su due documenti rilevanti, da un lato la Dichiarazione universale dei Diritti dell’Uomo, proclamata dall’Assemblea Generale delle Nazioni Unite il 10 dicembre 1948 riguardante i diritti dell’uomo e le sue libertà fondamentali, dall’altro la Costituzione italiana, che all’art 32 sancisce che nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge e questa non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana, in applicazione del principio fondamentale che la libertà personale è inviolabile (art. 13).
Il riferimento al trattamento sanitario potrebbe apparire come una limitazione nel campo di applicazione del diritto; in realtà il dibattito si è sviluppato includendo il principio di autodeterminazione come diritto di scelta sulla propria vita fin dal momento del concepimento e della interruzione, nell’ipotesi che la dignità del vivere e del morire rappresenti un criterio fondamentale, tale da influenzare l’esercizio dei diritti soggettivi.
Il diritto di scegliere quindi, sulla base di principio, è indiscutibile e trova fondamenti nelle norme; ma ciò non è sufficiente per garantire che tali principi trovino sicura applicazione nella prassi, cioè nell’esercizio del diritto, specialmente perché la facoltà di scegliere è condizionata da due riferimenti di difficile esplicazione:
– il possesso delle informazioni che argomentano e sostengono le singole scelte e quindi la decisione verso una di queste;
– la conoscenza delle conseguenze provocate dalla rispettive scelte, una volta assunta la decisione.

In questa sede non si prendono in esame tutti gli ambiti in cui si esercita il diritto di autodeterminazione, ma ci si milita a quello proprio della salute, ricordando peraltro che la salute non è definita soltanto dalla dimensione biologica e fisica, ma anche dai contesti ambientali e sociali in cui si vive e dallo stato mentale che comprende l’attività e la dimensione della psiche.
L’attenzione della convenzione di Oviedo declina il diritto di autodeterminazione in termini di consenso informato, stabilendo che “un intervento nel campo della salute non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato consenso libero e informato. Per questo essa riceve innanzitutto una informazione adeguata sullo scopo e sulla natura dell’intervento e sulle sue conseguenze e i suoi rischi. La persona interessata può, in qualsiasi momento, liberamente ritirare il proprio consenso” (art. 5).
Già l’enunciato della convenzione sottolinea che la premessa che garantisce la manifestazione del consenso deriva dalla disponibilità di adeguate informazioni allo scopo, che riguardano da un lato la condizione di sofferenza provocata dalla malattia in quanto tale (diagnosi), sulla quale intervenire per ridurre la sofferenza stessa o raggiungere la guarigione (terapia). Dall’altro l’informazione dev’essere adeguata anche rispetto all’esito che l’intervento o la terapia saranno in grado di produrre in termini di salute e di qualità di vita.

L’enunciazione è chiara , ma i punti da approfondire sono diversi:
Il primo aspetto riguarda la posizione asimmetrica che caratterizza il rapporto tra la persona malata (che deve decidere) e l’erogatore della prestazione o il responsabile della terapia da praticare; questi costituisce la principale fonte di informazione, e la sua credibilità si fonda su conoscenze scientifiche e tecniche precise, valorizzate dall’esperienza nel trattare situazioni che hanno un elevato grado di somiglianza tra loro, Una fonte quindi che si colloca in un quadro già orientato, che non può considerarsi obiettivo in senso stretto. Ad esempio il chirurgo sarà inevitabilmente orientato a informare rispetto alla opportunità di un intervento chirurgico, rispetto ad un medico che fornirà informazioni in linea con l’approccio medico. Il malato quindi potrà ricevere informazioni già orientate, che non facilitano la formazione di una decisione. Basterebbe analizzare le situazioni nelle quali l’ammalato chiede al medico (nel caso specifico) “lei cosa farebbe al mio posto”. Una domanda che non nasce dal bisogno di maggiori conoscenze tecniche o scientifiche, ma che si legittima sulla base di una fiducia, già sperimentata o riferita o percepita, che si sviluppa nella relazione tra la persona malata e il medico o il professionista che risponde alla domanda. In questo modo la asimmetria non viene cancellata o ridotta, ma sostituita da un atteggiamento di fiducia, che aiuta la scelta.
Questa fiducia può essere più o meno rafforzata a seconda dei riscontri che l’ammalato stesso può trovare o parlando con altre persone che hanno già vissuta l’esperienza della malattia in questione, oppure dai riscontri che può ricavare navigando nella rete (internet) o attraverso i media, seguendo servizi e trasmissioni (giornali e televisione) che parlano dell’argomento. Informazioni che vengono considerate attendibili, in quanto si presume che le stesse provengano da fonti già omologate e quindi meritevoli di fiducia, pur non conoscendo personalmente il fornitore di detta informazione, al contrario di quanto avviene in un rapporto face to face.
In linea teorica quanto maggiori sono le informazioni rispetto ad una diagnosi o ad una terapia e ad una prognosi, tanto più è appropriato il processo decisionale che le informazioni alimentano. Eppure tale principio non ha valore in senso assoluto, almeno per due ragioni.
Nella decisione, occorre infatti considerare sia l’influenza dell’ambiente sociale e culturale di appartenenza della persona malata, che il peso e la rilevanza che offrono, sul profilo di salute, le componenti sociali e psicologiche, sia dal punto di vista soggettivo che oggettivo.
Alcuni esempi per chiarire il concetto.
Una persona che deve decidere e dare il proprio consenso può esplorare varie strade, raccogliendo pareri diversi forniti da altrettanti specialisti; può navigare in internet approdando ad altre fonti e acquisendo criteri utili nel processo di maturazione di una scelta; può consultare la letteratura specifica esistente in materia e così via. Tutto ciò è possibile se le condizioni culturali ed economiche lo consentono; in caso contrario la persone deve affidarsi alle poche informazioni raccolte e quindi scegliere sulla base della semplice fiducia o sull’impossibilità di approfondire criticamente le varie opzioni praticabili.
Altrettanto si può dire in rapporto all’ambiente di provenienza della persona, alla sua struttura di personalità (ottimista o pessimista, creativa e intraprendente o dipendente e sottomessa, etc.). Ancora una volta si evidenzia che la salute e le scelte che la riguardano, assumono riferimenti multidimensionali, per cui è l’armonia delle parti che assicura benessere; e a tale armonia devono rispondere anche le scelte da effettuare, nel momento in cui l’armonia stessa si rompe a causa della malattia . In questo modo anche il consenso va espresso o negato in relazione alla dignità che la persona vuole mantenere o ripristinare attraverso l’intervento su cui è chiamata ad esprimersi.

Com’è facile notare il consenso informato è un processo che impegna la persona, ma che coinvolge anche il contesto di appartenenza. In ogni caso, vista la sua obbligatorietà (nel campo medico) esso costituisce una specie di autorizzazione che il malato dà al medico riguardo agli interventi da effettuare, una liberatoria (che ha valore legale) rispetto agli esiti che l’interevento o la terapia proposti produrranno sulla persona malata in quanto tale.
Per questo motivo il consenso informato prevede un atto formale e sottoscritto dalla persona malata, attraverso il quale il medico o il produttore del farmaco riducono o eliminano le responsabilità sugli esiti prodotti. In tale direzione vengono elaborati degli specifici protocolli, che sono procedure avallate dalla ricerca scientifica e dalla esperienza ai quali il medico deve attenersi
I protocolli e i relativi atti di consenso costituiscono anche gli elementi che connotano quella che viene chiamata la medicina difensiva e che mette al ripario il medico da possibili responsabilità in caso di errori o di complicazioni inattese. C’è il rischio in questi casi che l’attenzione alla salute venga sostituita di fatto dall’attenzione alla procedura per evitare responsabilità personali. Ciò significa che il valore legale di un atto e quindi la formalizzazione di un consenso o il rispetto di una procedura possono prevalere rispetto allo scopo primario delle azioni verso la promozione di una condizione di salute qualitativamente dignitosa.
Consenso e protocolli costituiscono quindi i fondamenti della liceità dell’attività e di tutela della responsabilità nel campo della salute (almeno per la componente sanitaria). Mentre per la persona malata il consenso è un atto che riconosce e tutela la libertà di scelta, anche di fronte alle decisioni del medico o del personale sanitario in genere

Le riflessioni fin qui espresse partono dall’ipotesi che la persona malata goda pienamente delle facoltà mentali per prendere una decisione, una condizione che non può essere data per scontata.
Questi casi interessano in particolare le persone minori di età oppure coloro che presentano deficit mentali o condizioni di fragilità (ad esempio le persone anziane).,per cui esse sono maggiormente esposte alle influenze di altri.
Per tali situazioni la convenzione di Oviedo stabilisce che il consenso possa essere dato da rappresentanti della persona malata.
Per i minori di età la questione non crea problemi (almeno dal punto di vista formale). Più complessa è la situazione quando la persona che deve esprimere consenso è anziana, fragile o non autosufficiente a livello mentale
In questi casi dovrebbe essere coinvolto nella decisione l’amministratore di sostegno (legge 6 del 9 gennaio 2004), ma potrebbe valere anche una “dichiarazione anticipata di trattamento” (detto semplicemente testamento biologico), manifestata in condizioni di autonomia e di piena coscienza, dichiarazioni che possono valere nel momento in cui la decisione deve essere effettivamente formulata e la persona interessata non è più in grado di formularla.

Ci sono molti punti da chiarire al riguardo anche di ordine pratico: chi debba conservare le eventuali dichiarazioni; la durata delle stesse e i tempi e le modalità per rinnovarle, confermandole o modificandole; l’eventuale necessità di interpretarle e così via. In tali situazioni è più che mai fondamentale l’esistenza di un rapporto di fiducia tra il rappresentante e il rappresentato.

Ci sono poi alcune eccezioni che è bene richiamare, cioè casi in cui non esiste l’obbligo di informare e il corrispondente obbligo di manifestare consenso sugli atti da compiere:
• quando la persona malata ha espresso esplicitamente la volontà di non essere informata;
• quando ci sono le condizioni per un trattamento sanitario obbligatorio (TSO), esista cioè il rischio che la persona malata produca danni a se stessa o ad altri per cui si affida la decisione all’autorità istituzionale (sindaco);
• quando esiste la consapevolezza da parte del medico, supportata da i relativi riscontri, che l’informazione possa danneggiare la condizione di benessere goduta dalla persona malata. Ad esempio quando l’informazione può indurre un suicidio o un grave stato d’ansia e quindi la difficoltà di accettare l’ipotesi di un exitus o di una grave disabilità conseguente ad un intervento chirurgico o ad una specifica terapia;
• quando le condizioni del malato sono talmente gravi e pericolose per la sua vita da richiedere un immediato intervento di necessità e urgenza;
• quando esiste la consapevolezza da parte del medico, supportata dai relativi riscontri che la persona malata non è in grado di comprendere i significati di una scelta o di un’altra.

In ogni caso va ricordato che il medico è tenuto ad usare un linguaggio adeguato in rapporto alle capacità presunte del malato di comprendere, evitando termini e linguaggi tecnicamente corretti, ma richiedenti conoscenze specifiche per coglierne i significati, in modo che l’informazione risulti efficace rispetto alle decisioni da prendere, verificando inoltre che le questioni su cui decidere siano effettivamente comprese.
È una materia molto delicata che non può fare riferimento esclusivo alla soggettività del medico, tant’è vero che essa è affrontata anche all’interno dei Codici deontologici dei medici e degli infermieri e affidata alla tutela dei Comitati bioetici esistenti ai vari livelli.

Questa è anche la premessa per introdurre il concetto di medicina condivisa, dove la condivisione riguarda ogni fase della filiera della salute, dal grado di benessere che si desidera godere e ai parametri di qualità con cui lo si vuole misurare; alla diagnosi relativa alle eventuali patologie intervenienti, alla prognosi conseguenti e così via. Non si tratta di una semplice alleanza terapeutica, perchè la condivisione abbraccia un campo ben più vasto, che va dalla promozione della salute, alla prevenzione delle malattie, alle terapie somministrabili, ai risultati che si desiderano raggiungere.
In tale prospettiva la medicina condivisa esce dagli schemi della obbligatorietà e della legalità, per entrare nei processi di costruzione di senso, non soltanto della malattia e della guarigione, ma anche della morte e della vita. In questa cornice la fiducia è una costruzione continua, alimentata dalle esperienze soggettive e dai rapporti interpersonali all’interno delle comunità di appartenenza.
La responsabilità di una decisione, di una scelta piuttosto di un’altra non richiede di per sé una formalizzazione, perché essa nasce da una consapevolezza affidata non soltanto alla quantità e alla qualità delle informazioni raccolte, ma anche dalla credibilità delle fonti da cui provengono e dalla relazione di fiducia esistente tra gli attori, una relazione che può definirsi di reciprocità asimmetrica tra le diverse posizioni. La medicina condivisa quindi non nega il valore e il significato del consenso informato ma attribuisce al medesimo un senso più ampio. Esso diventa l’esito e il prodotto di un processo di costruzione che parte “da lontano”, evitando paternalismi o dipendenze fuorvianti o addirittura manipolazioni, dove il protagonista principale è la fiducia e dove la partecipazione diventa l’antidoto rispetto ai possibili rischi, prodotti da forme di paternalismo e di manipolazione.
In definitiva il malato conserva il diritto di essere adeguatamente informato e il medico il dovere di informare, ma tenendo ben conto dei valori e delle esigenze della persona con cui interagisce.
È probabile che non tutte le persone siano interessate a partecipare nei termini appena descritti; ciò dipende dall’età, dal sesso, dal grado di istruzione, dai profili di identità individuale e sociale
È però altrettanto probabile che proprio grazie al livello culturale sempre più elevato delle persone aumenti anche il desiderio di partecipare ai processi riguardanti la loro salute e la tutela e la promozione del loro benessere.

Renzo Scortegagna è professore a contratto presso l’Università di Padova
renzo.scortegagna@unipd.it

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